薬剤 DRUG & Substance
Precursor
- Serotonin; Tryptophan
- GABA; Glutamic acid
- Histamine; Histidine
- Dopamine, Epinephrine, NE; Tyrosine
Metabolites
- Dopamine; homovanillic acid (HVA)
- Norepinephrine; vanillylmandelic acid (VMA), 3-methoxy-4-hydroxyphenylgycol (MHPG)
- Serotonin; 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)
精神安定剤 Mood stabilizer
リチウム Lithium
尿崩症、腎障害、PTH亢進症、甲状腺機能低下症、認知機能低下、震え、消化器症状、便秘を起こしうる。心奇形のリスク(septal defects, Ebstein’s anomaly)。あるが、頻度は絶対的に多いものではないため、必要があればリスク承知で投与する場合もあり。
リチウム濃度を上げる薬剤としてNSAIDs, ACE阻害薬/ARB, サイアザイド、テトラサイクリン、メトロニダゾールがある。
中毒症状は消化器、混乱、興奮、失調、振戦、痙攣、fasciculation。治療は透析による除去。
リチウム濃度を下げる薬剤としては、マンニトール、テオフィリン。
抗けいれん薬 Anticonvulsant
サイクルの早い双極性障害によい適応。
Valproate, carbamazepineには胎児の神経堤形成不全のリスクあり。(lamotrineに切り替える)。valprotateは肝障害のリスクあり。
抗不安薬 Antianxiety agents
ベンゾジアゼピンはGABA受容体に結合し(allosteric別の場所に)、GABAの働きを強化する。その結果、GABAの存在下でのクロールイオンチャネルの開口頻度が増加する。
In pregnancy BZ is generally regarded as contradue to floppy breathing muscle. (ex;, SHORT=Triazolam, Midazoram, oxazepam, INTERMEDIATE=alprazolam, lorazepam, Temazepam, LONG=diazepam, chlordiazepoxide, Flurazepam)
Benzodiazepine; activate GABA receptor and decrease neuronal and muscle cell firing, risk of dependence. flumazenil is BZ antagonist
有意な転倒のリスクとなる。
NonBZ;Buspiroine(no risk of dependence and withdrawal) for generalized anxiety disorder, Zolpidem, Zaleplon, Eszopiclone, Ramelteon is for insomnia. (Rozerem) is melatonin agonist
ベンゾジアゼピン離脱症 Benzodiazepine withdrawal
insomnia, anxiety, psychosis, seizure(Alpazolam;short acting benzo)
治療にはベンゾジアゼピン（ジアゼパム等）を投与する。抗精神病薬よりもベンゾジアゼピンを優先する。
Glucocorticoid-induced psycosis
cognitively intact
antihistamine
cause confusionand hallucinationby anticholinergicproperties
禁煙 Smoking cessation
まずは行動療法およびニコチンの補充療法の併用が第一選択。バレニクリン valenicline＝ニコチンレセプターアゴニスト (CVDリスクの高い患者には不可、現在不安定な精神疾患がある場合は不可),ブプロピオン bupropion (痙攣疾患、摂食障害がある場合は禁忌。体重減少作用あり。)
禁煙直後は咳嗽の一時的増加あり。禁煙により５年以内に死亡率の低下が認められる。
禁酒 Alcohol cessation
離脱症状に対してはchlordiazepoxide (IV long-acting and low addictive BZ)を用いる。naloxone, naltrexone(mu-opioid antagonist, block the rewarding＝アルコールの渇望を減らす), acamprosate, topiramate (glutamate modulator), Disulfiram (inhibit acetaldehyde breakup) はモチベーションが高く、服薬が管理できる状況の人に用いる。
アルコール使用障害 Alcohol use disorder
hyperarousalwhen alcohol level decrease and awaking during night.
アルコール乱用のスクリーニングはCAGEもしくはSingle Item Screening（昨年の間に、一日に５（女性は４）単位以上の飲酒をしたのは何回ですか？）＝１回以上で陽性。
アルコール離脱症候群
最終飲酒から６−２４時間の短時間で発症しうる。ベンゾジアゼピンの投与が必要で、抗精神病薬を投与すると痙攣の閾値が下がるリスクがある。
カフェイン中毒 caffeine intoxication
over 400mg per day
抗精神病薬 Antipsychotic;
1st generation (Dopamine 2 receptor block),
- Low-potency=Chlorpromazine, Thioridazine. 副作用：histamine, cholinergic, α-1 adrenergic blockade, weight gain
- High-potency=fluphenazine, haloperidol, 副作用：錐体外路症状（acute dystonia, akathisia, parkinsonism）、遅発性ジスキネジア
2nd (D2R block and Serotonin block), ziprasidone
D2 receptor blocking by antipsycotic; cause hyperprolactinemia, infertility in 1st generation, risperidone. quetiapine and aripirazole is less likely.
Quetiapine=D2 antagonist and serotonin (2A) antagonist
Mesolimbic pathway:antipsychotic efficacy
Nigrostriatal pathway:extrapyramidal symptom, dystonia, akathisia, parkinsonism→benztropine(anticholine)
Tuberoinfundibular pathway;hyperprolactinemia
metabolic side effect
olanzapine, clozapine, risperidone, Quetiapine,
safe=aripiprazole (最も安全な抗精神病薬),
ziprasidone (risk of QT prolongation)
Neuroleptic malignant synd (NMS)
Dopamine decrease. BT, CPK↑, confusion, rigidity, sweating, Tx=supportive or Bromocriptine,amantadine(dopaminergic), Dantrolene(direct acting muscle relaxant), if refectory
Malignant hyperthermia
anesthesia related
Retinal pigmentation; by low potency antipshyco=thioridazine
抗精神病薬を痴呆症患者に用いると死亡率の上昇を認める（おそらく心イベントの上昇に関連）
椎体外路症状 Extrapyramidal symptom
ドーパミン作動薬にて。急性ジストニアとして、首の斜頸 torticollis、静坐不能 akathisia、パーキンソニズム
Acute dystonia
突然の首や下、口、目の筋肉の硬直
治療=抗コリン薬 (Benztropine, Diphenhydramine)
静座不能 Akathisia
数週間以内に発症。第１世代の薬剤に多い。落ち着かない、じっとしている事ができない状態。用量依存性のため、診断をつけ、治療薬を投与することが重要。治療=βブロッカー、Lorazepam, Benztropine (aniticholinergic)
Parkinsonism
tremor, rigidity, festinating gait加速歩行, hypokinetic gait,
治療=Benztropineもしくは amantadine
*D suppress Choline activity. So anticholine increase dopamine activity.
遅発性ジスキネジア Tardive dykinesia
abnormal voluntary movement (lip smacking).
治療=抗精神病薬はクエチアピンもしくはクロザピンに変更する。
治療はValbenazine (monoamine transporter 2 inhibitor), Deutetrabenazine
カタトニア Catatonia
精神疾患患者に生じうる不動化、無言、混迷、反復言語等の状態。動かし初めが硬いwaxy flexibility
治療=ベンゾジアゼピン (lorazepam challenge), 電気けいれん療法
抗うつ薬 Antidepressant:
SSRI and SNRI; no anticholinergic effect, SNRI is more quick effect.
SSRI:sexual dysfunction is most common (早漏治療としても用いられる) Fluoxetine(for child. BW loss effect、不眠、落ち着かなさのリスク), paroxetine(妊娠中も安全。また母乳移行もほぼ無い), Sertraline (母乳移行はほぼない), Citalopram(不眠症の治療効果もある), Ecsitalopram（不眠のリスクは少ない）, Fluvoxamine
SNRI:Venlafaxine,Desvenlafaxine, Duloxetine (Dose response SE of HTN)can cause sexual SE.
NDRI: Bupropion (stimulating effect、不眠、落ち着かなさのリスクあり。)、摂食障害および痙攣既往には禁忌。 good for depressed/smoking/over eating patients、SSRIに認められるような性機能障害はない。
Other: Mirtazapine(sedating, alpha2 receptor antagonist, new anti-depressantリフレックス), Trazodone (sedating effect. cause persistent erection),Amoxapine (antiD effect), Vortioxetine
Tricyclic Agents; block reuptake of NE and serotonin at the synapse. haveanticholinergic effectby blocking muscarinic receptor (dry mouth, urine retention, constipation, glaucoma contraindication), Histamine receptor also blocked(weight gain, sedation). peripheral alpha-1 adrenergic receptor (orthostatic hypotension),cardiac fast Na channel (QT prolongation(, tremor, sexual dysfunction is also risk. Protriptylineis least sedating
MAO inhibitor
シナプス前細胞でのモノアミンの分解（モノアミン オキシダーゼ）を阻害する事で、セロトニンの作用を高める。不可逆的に酵素と結合するために、セロトニン症候群を防ぐ目的で、SSRIへ切り替え時は２週間の休薬が必要になる。(フルオキセチンの場合は５週間必要)。phenelzine, risk of hypertensive crisis, =cheese effect(tyramine causes it)
antidepressant discontinuation syndrome
nausea, headache, fatigue, dizziness, no delirium, BT normal. restart SSRI. common in short-acting drug like paroxetine
セロトニン症候群 Serotonin syndrome
Serotonin (5-HT) increase. 過量服用もしくは薬剤の相互作用による。 SSRI+MAOI(phenelzine, Linezolid),SSRI+serotonergic pain medication (tramadol), or +cough suppressant (dextromethorphan).
ミオクローヌス、腱反射亢進、消化器症状、精神状態変化、瞳孔拡大、発熱、筋拘縮なし
治療=セロトニン作動薬のすべて中止、保存的治療、軽快なければセロトニンアンタゴニストのCyproheptadine(first generation antiHT)
Hypertensive crisis;NE increase. MAOI+tyramine in food or MAOI+stimulant (pseudoephedrine). may cause seizure and chest pain
自殺のリスク
過去の自殺企図歴が最も強いリスク因子。
自殺のリスクを下げる因子は、社会的サポート・家族の繋がり、妊娠、親であること、信仰。
suicidal ideation;confidentiality can be broken, pt should be hospitalized with or without agreement
Suicide evaluation;ideation, intent, plan. only ideationrequires outpatient intensive therapy.
疾患各論
Defense mechanism;
immature repression抑圧(unconsciously burying feelings) is the basic mechanisms in all of immature response
acting out; anxiety is expressed as a action
denial;
Passive aggression;indirect expression of anger
displacement;transferring feelings to safe object
intellectualization知性化;focusing on nonemotional aspects to avoid distressing feelings
passive aggression
projection; attributing one’s own feeling to someone else.
rationalization;justifying behavior to avoid difficult truths
reaction formation; transforming unacceptable emotion to oppositeaction
regression
splitting: judge people good or bad
undoing取消; believing that one can reverse past bad event by doing something now. seen in OCD
mature
sublimation昇華;
suppression; intentionally putting aside
児童精神
精神疾患のある青年が希望する場合で自傷他傷のおそれがない場合、両親への病状を伝えることをしない事は可能
Autism spectrum disorder; 1% occurrence. Boy>Girl, can be diagnose at age 2. Deficit in social communication and interactions. restricted range of interest and repetitive behavioral patterns. may with language and intellectual impairment.severity (level1=support, level2, level 3=very substantial support), early diagnosis and therapy is effective. Tx=multimodal treatment with drug
Rett syndrome; only in girls. X-linked MECP2 gene. at 6-18months. regression of growth(speech, hand movement), seizure. hand-writing movement. gait abnormality. caused by X-rinked MECP2 gene.
selective mutism無言症;>1m consistent failure to talk, cognitive behavioral therapy, family therapy, SSRI
注意欠陥・多動性障害 ADHD
boy>girl, 6か月以上続く症状。１２歳までに症状が出現し、少なくとも２箇所以上の場所で症状が報告される。 ３分の１−２の確率で成人期までADHD症状が継続すると報告されており、未治療で放置した場合は、就学困難、就職困難、反社会的行動、薬剤依存、交通事故のリスクがある。
治療=behavioral therapy（とくに３−５歳の子供には第一選択。）, drug(stimulants=methylphenidate(risk of decreased appetite, BW loss, insomnia)=開始前には心疾患の除外を行う。 non stimulants=Atomexetine, for pts with history of drug abuse), chronic status and no abrupt change
Tourett syndrome
尾状核におけるドーパミンの制御障害。６−１５歳の男児に多い。１年以上にわたり、複数の運動性のチックとボーカルチック（咳、くしゃみ、咳払い）を両方伴う。ADHDや obsessive-compulsive disorderのリスクあり。
治療=認知行動療法であるhabit reversal trainingが最も効果的、α2 adrenergic receptor agonist (clonidine, guanfacine)、抗精神病薬(haloperidol, risperidone)、Tetrabenazine
Chronic tic syndrome
運動性もしくはボーカルチックのどちらか片方のみを１年以上
一年以下の場合はProvisional Tic Disorderと呼ばれるが、通常数週間から数ヶ月で自然軽快する。
Social difficulties in the family
mother and father problem. defiant in the family
stranger anxiety
6-9m <2y, distinguish family from the unfamiliar
separation anxiety
18-24m when separated from the primary caregiver. can have physical symptoms. can be risk of agoraphobia in adulthood. Tx=gradual decrease of parent’s attendance at school
reactive attachment disorder
after neglect, lack of social responsiveness, lack of positive emotions
neonatal abstinence syndrome
heroin
imaginary friends
3-6 y.o. normal and help development
language disorder
in 5-10% children. persistent difficulty in comprehension and production of language
Specific learning disability
after language disorder. diagnosed by standardized achievement test
心理療法 Psychotherapy
Psychoanalysis;such as analysis of transference reaction, interpretation of dreams, free association. good for <40y, intelligent and not psychotic, good relationship with others, stable life situation, have time and money. usually 4-5 times/week for 3-4 years.
Behavioral therapy; person’s history and unconscious conflicts are irrelevant and not examined.
認知行動療法 Cognitive behavioral therapy; depression, generalized anxiety, PTSD, panic, 強迫性障害 OCD, Eating, Negative thought patterns
Dialectical behavioral therapy; borderline personality disorder
Biofeedback; operant conditioning. patients are given physiologic information to control disease. for HTN, Raynauds’s disease, migraine, pain disorder
Token Economy; desirable behavior is reinforced by a reward
Flooding and Implosion; to manage phobias, expose to the object at an overwhelming dose.
Aversive conditioning; to manage paraphilias, maladaptive behavior will be associated with aversive stimulus
Systematic Desensitization; Reciprocal inhibition. to manage phobias, to make the object associated with relaxing stimulus
Group therapy; group with therapists or leaderless group (12 steps group for narcotics/overeaters/alchoholics anonymous)
Family therapy;identify dyad二者関係, triangles, mutual accommodation, normalizing boundaries.
interpersonal psychotherapy;depression
supportive psychotherapy;psychotic disorder, patients in crisis
psychodynamic psychotherapy;higher functioning, personality disorder
motivational interviewing; substance abuse
不安障害 Anxiety disorder,
Fear=normal reaction to a danger, Anxiety=fright to unknown source of danger
Neurotransmitter=norepinephrine, serotonin, g-aminobutyric acid (GABA)
Brain; locus ceruleus (NE), raphe nucles (serotonin), caudate nucleus (OCD), temporal and frontal cortex
Organic; caffeine, hyperT, VitB12 deficiency, hypo/hyperGlu, arrhythmia, anemia, pulmonary, phechromocytoma
Generalized anxiety disorder; chronic multiple worries >6m, GI symptom is common, SSRI(escitalopram) or SNRI,but not bupropion, Benzo is 2nd choice b/o dependency, buspironeis nonbenzodiazepine and for long-term maintenance.
Panic disorder; strong genetic component, sodium lactate or CO2 induce attack. unexpected, spontaneous panic attacks (SOB, chest pain, fear, derealization), may develop agoraphobia, Tx=SSRI/SNRI, Benzo for immediate, cognitive-behavioral therapy is first line
Social anxiety disorder (social phobia);SSRI or SNRI, CBT
specific phobia;cognitive behavioral therapy (exposure therapy)
強迫性障害 Obsessive-compulsive disorder
尾状核の異常に関連する。強迫観念、強迫性 contamination, aggressive, sexual impulse. time-consuming ritual. ego-dystonic（無用であることはわかっている）
治療=SSRI, 認知行動療法 (Exposure and response prevention therapy等)
Hoarding disorder貯蔵障害; don’t discard anything, Tx=cognitive behavioral therapy
Trichotillmania抜毛癖;OCD related
Body dysmorphic disorder
体重以外の小さな容姿上の特徴に対するこだわり。first step=acknowledge the patient’s distress
normal stress response;no impairment of social and occupational functioning
急性ストレス障害 Acute stress disorder
イベント後３日から１ヶ月の間に症状を呈すること。一ヶ月経過するとPTSDDと診断される。
PTSD
1 month after event(last more than 1m), amnesia, nightmare, sleep disorder, irritability risk of suicide, Tx=support group and adjunctive SSRI or SNRI
適応障害 Adjustment disorder
特定のイベントから３ヶ月以内に発症する。社会的、職業上の障害をきたす症状を呈するが、うつ病の基準までは満たさない。
Relative attachment disorder, Disinhibited social engagement
詐病 Malingering
明らかな外的な疾病利得を得るための詐病
虚偽性精神障害 Factitious disorder
明らかな外的な疾病利得はない、意図的な疾病、外傷
Factitious disorder imposed on another;typically, in a child by a parent. can be a child abuse.
Factitious thyrotoxicosis; use of exogenous thyroid hormone, pt don’t seek attention,
Somatic symptom disorder
過剰な疾患に対する思い込み、継続的な心配、説明不能な症状が１つ以上> 6 months
治療=定期的な同一クリニックでのフォローアップによる医師患者関係の確立。不必要な検査・コンサルトは避ける。cognitive behavior therapy SSRI
illness anxiety disorder
症状は乏しいが、病期があるのでは無いかという思い込み。
Conversion disorder
若い女性に。ストレス暴露後に生じる、解剖学的に一致しない、突然の機能的な神経症状。患者は心配していない。
Conduct disorder;steal something for personal gain, <18y, Tx=family therapy
Oppositional defiant disorder反抗的行為障害;argues with adults, blames others, easily annoyed. Tx: Family therapy, parent management training, psychotherapy
intermittent explosive disorder; quickly escalate to impulsive aggressive behavior. need BCT, SSRI
Disruptive mood regulation disorder; diagnosed by age 10. persistent irritability or anger.
Shoplifter万引き; plan to steal for personal gain
Kleptomania窃盗癖;impulse control disorder. steal somethingof low value
pyromania放火癖;no obvious purpose
Gambling disorder; SSRI, opioid antagonist (naltrexone)
解離性障害 Dissociative disorders
Dissociative identity disorder
At least 2 distinct personalities. associated with child abuse, hear voice from insidehead not from outside like schizophrenia. marked discontinuity in identity, Tx=hypnosis and drug-assisted interview to recover repressed memories of disturbing emotional experience
dissociative amnesia
inability to recallimportant autographical information
dissociative amnesia with fugue
sudden wandering from home after a stressful life event.
Depersonalization
depersonalization or derealization, intact reality testing
Obesity
more than 20% of ideal weight. genetic factor>eating habit, bariatric surgery and comercial diet program is limiting in long-term weight loss, Tx=sensible dieting and exercise is the most effective. orlistat (pancreatic lipase inhibitor to inhibit breakdown of lipid), phetermine (decrease appetite), lorcaserin (selective 5HT agonist to feel satisfy)
Anorexia nervosa
restrictive type and binge-eating purging type(misuse of diuretics or laxatives). hospitalization (electrolyte, very low weight, dehydration, vital, cardiac), cognitive behavior therapy, dorsum of the hands (Russel sign), BMI<17
Bulimia Nervosa
過食はあるが、代償行為によって体重はコントロールされている。 (Russel sign, parotid glands swelling), 治療=CBT, high-dose SSRI (fluoxetine)
Binge eating disorder
繰り返す過食。しかし、嘔吐や絶食、ダイエット薬の使用、過度な運動等の代償行為はない。
premenstrual syndrome; cyclic syndrome, Tx=SSRI in luteal periods
pseudocyesis想像妊娠; a form of somatization. amenorrhea, morning sickness, abdominal distention, breast enlargement
妄想性障害 Delusional disorder
１か月以上、固定された明確な妄想（誤った信念）を持っているが、他には精神症状を認めない。妄想以外には社会的に機能している。erotomanic type 治療は抗精神病薬および認知行動療法
人格障害 Personality disorders
pt are not aware to disorders, and don not seek psychiatric help
・Cluster A, Odds/Eccentric
妄想 Paranoid
様々な場面で疑い深く、信用しない。明確な妄想は持っていない。
スキゾイド Schizoid
prefer to be alone, lack of desire
精神病型 Schizotypal
odd thinkingor perception of subthresholdfor diagnosing schizophrenia, no delusion
・Cluster B, Dramatic/Erratic
Antisocial personality disorder
lack of remorse自責, begin from childhood to adult must be >18
境界型人格障害 Borderline personality
気分、セルフイメージ、衝動管理、人間関係の不安定性。人間関係において理想化と幻滅（splitting）が伴う。
治療= 心理療法、とくに対話行動療法が効果的とされる。SSRI is not effective.psychotherapy (dialectical therapy), adjunctive pharma for mood and psychosis, childhood traumais the risk factor. chronic feeling emptiness
劇場型,ヒステリー性 Histrionic
注意を引くような行動、過剰な感情表現。性的に不適切な行動、容姿を使った注意を引く行動。浅く、移りやすい、劇場的な感情
Narcissistic
need for admiration, lack of empathy
・Cluster C, Anxious/Fearful
Avoidant
avoidance due tofear of criticism or rejection, but want to have relationship
Dependent
excessive dependency, clingy,
強迫性パーソナリティ障害 Obsessive-compulsive personality disorder
ego-syntonic(pt want to do), orderliness, perfectionism
・Unspecified PD
PD not included in the three clusters
Passive-aggressive; procrastinates and is inefficient. outwardly agreeable but inwardly angry
Other specified PD
several PDs are present, but none reach to criteria
Personality change due to medical condition;
統合失調症 Schizophrenia
６か月以上続く、統合失調症症状。抑うつ症状は少程度にとどまる。
予後良好因子（晩期発症、女性、急性発症、陽性症状主体、家族歴なし）
予後不良因子（若年発症、男性、緩徐な発症、陰性症状主体、家族歴あり、長期の未治療期間）
治療=1st or 2nd anti psycho, 服薬状況が悪い場合はlong-acting injectable antipsychotic drugを用いる。
治療抵抗性の場合 (2 failures) もしくは遅発性ジスキネジー tardive dyskinesia(hypersensitivity of D receptorの場合はClozapineを用いる（無顆粒球症の合併に注意）
精神病症状がある状態では、対人関係を保ち、患者の妄想等を否定しない。
より良い予後のためにはfamily therapyとpsycho educationが必要。
自殺リスクのある場合は強制入院。
向精神薬のコンプライアンスが悪い場合は長期作用型の注射型向精神薬を用いる。
陰性症状に対してはSocial Skills trainingが有効。
CT所見=lateral ventricular enlargement,amygdala小脳扁桃, hippocampus decrease, lack of negative symptom is better progrnosis
統合失調症様障害 Schizophreniform disorder
統合失調症状が６か月未満の場合。
統合失調感情障害 Schizoaffective disorder
大うつもしくは躁のエピソードあり。ムードが正常のときでも妄想、幻覚症状が認められる。
Major depressive disorder with psychotic features
精神病症状はうつ状態の時のみに認められる。
Brief psychotic disorder
<1month, psychotic symptom is not associated with manic episode.
Psychotic syndrome caused by systematic disease
must be causal link
SLE etc; acute onset of psychosis in child or adolescent is rare.
せん妄 Delirium
術後や感染、入院治療等による。進行は早く、夜間に症状悪化する。脳波異常があることもある。治療は原疾患の治療。軽度せん妄は説明等だが、重度の場合は逆に興奮状態になるため、抗精神病薬を用いる。
Neurocognitive disorder due to another medical condition; slowdevelop, risk in alcohol user. normal EEG
ステロイドによる精神症状
まずはステロイドの減量を行う。
マタニティブルー Postpartum blues
産後５日にピークを迎え、２週間以内に改善する。incidence=33-50%
治療=reassuranceand monitoring (call everyday)
産後うつ Postpartum depression
産後２週間以上に渡って症状が継続する。多くの場合、４−６週以内に発症し、１年に渡ることもある。incidence=5-10%, functional impairment.
治療=SSRI （母乳移行のほぼ無い、パロキセチン、セルトラリン）, psychotherapy
Postpartum psychosis
incidence=0.1-0.2%, emergency status. psychotic symptom. antipsycho drug. Tx=require hospitalizationb/o infanticide risk
*Risk of depression is greater after labor than during pregnancy
Grief reaction
半年から１年まで続き得る。社会的障害は少程度にとどまる。不眠、体重減少等。自殺願望は乏しい。
睡眠
Awake; Beta (concentration), Alpha (relax)
Stage1;5%, Theta, body movement
Stage2; 45%, sleep spindle, K-complex, Bruxism (Tooth grinding)
Stage3/4; 25% (decrease with age), delta (slow-wave sleep), 最も深い睡眠状態であり、睡眠歩行や夜驚症が起こる
REM;25% (decrease with age), sawtooth, beta, alpha and theta. 夢を見ている, no movement, genital erection
睡眠時異常行動症 non-REM sleep arousal disorders
深い睡眠は前半のため、最初の半分の睡眠に起こる。覚醒するまでに時間がかかる。どちらも夢の内容をほぼ覚えていない。また起きたことを覚えていない。１−２年で自然軽快する。
- Sleep terror disorder 夜驚症：夢の内容を覚えていない
- Sleep waliking 睡眠歩行：覚醒せずに歩行
レム睡眠行動障害 REM sleep behavior disorder
睡眠の後半、すぐに覚醒できる
- Nightmare disorder：特にREM睡眠が長くなる最後の3分の1の睡眠に多い。夢の内容を覚えている。
ナルコレプシー Narcolepsy
20代後半の発症が多い。頻回に入眠発作が生じる。髄液中の低いhypocretin-1=orexin-A。入眠時の幻覚hypnagogic hallucination, sleep paralysis, decreased REM latency（１５分以内）, 昼間の眠気、cataplexy (突然の両側性の脱力発作、もしくは感情とは無関係な異常な自発的な顔面運動),
治療は入眠発作に対して覚醒剤効果のあるModafinil（依存性が低い）、カタプレキシーに対してSNRI(Venlafaxine等)、SSRI、三環系。
poor sleep hygiene
nicotine, alcohol, nap, heavy evening meals,
老人性の睡眠変化
中途覚醒による睡眠の分断化、早朝覚醒が特徴。その結果、日中の眠気につながる。不眠に対しては認知行動療法がまず第一選択。無効時に睡眠薬を用いる。
睡眠時無呼吸 Sleep apnea
central=progesterone drug can increase RR.
nocturnal myoclonus; muscular contraction in the night
Sleep drunkenness;cannot fully awake until hours after wake up after full night sleep.
大うつ病 Major depressive disorder
SIGECAPS >5 items>2 weeks
F>M, if one of SWAG (suicidability, weight loss, anhedonia=loss of pleasure, guilt), likely depressed. 50% of patients are masked. only 25% of pt seek and receive treatment.
Sleep, Interest, Guilty, Energy, Concentration, Appetite, Psychomotor, Suicide, (more somatic symptom in elderly pt), if applicable, should be treated with antidepressant,hypothalamic-pituitary-adrenal axis hyperactivityand increased cortisol level,
治療=心理療法 (対人心理療法 interpersonal or CBT)と薬物治療の併用が最も効果的。, first line antidepressant=SSRI(fluoxetine, Sertralineジェイゾロフト) or SNRI (venlafaxine) まずは６週間のTrial治療を行い薬剤の変更を検討する。 if not effective for >6m therapy, change to other type drugs, 一回のエピソードのみであれば、初回６か月の治療を行い、減量していく。再発、重篤なケースは１−３年間継続する。
うつ症状で発症して抗うつ薬投与後すぐに躁転化する場合は、抗うつ薬を速やかに中止する。
electroconvulsive therapy (ECT) for drug resistance depression, refusal to eat and drink, psychotic. risk of ante and retro amnesia
pediatric depression;irritablerather than depression, SSRI is effective. for adolescent, small risk of suicide for antidepressant use.
Depression with seasonal pattern (DSP);drug with bright light therapy
Persistent depressive disorder(dysthymia気分変調);F>>M, chronic >2y(1y in child), depression, low self-esteem
post stroke depression; antidepressant and/or psychotherapy is effective.
Major depressive disorder with atypical features;mood reactivity, leaden paralysis (heavy arms and legs), rejection sensitivity, increased sleep and apptetite. Tx=MAOi is effective
双極性障害 Bipolar disorder
躁症状に対してはLithium or valporate を用いる。
重度の躁症状に対しては上記加え、第二世代抗精神病薬 (quetiapine等)を加える。
maintainace Tx= Lithium or calproate or Lamotrigine(anticonvulsive, risk of drug rash/SjS, but no risk of fetal abnormality), + 2nd anitipsycho
Bipolar I;Manic episode (with social activities impairment) >1week,±depressive episode (only manic episode is sufficient to diagnose,)
Tx= for depressive episode, antidepressant monotherapy is contra b/o risk of mania. use 2nd antiPsycho + Lamotrigine(or lithium, valproate(for CKD pt)) It’s lifelong disease so in severe case, long-term maintenance therapy is required
速やかな症状の改善が望まれる場合（自傷他傷、摂食拒否等）は電気けいれん療法ECTが用いられる。
Bipolar II;hypomanic 軽躁episode (>4d) ±depressive episode
Cyclothymic disorder気分循環性;>2 years (1y in child) of fluctuating, mild hypomanic and depressive symptom. nonepisodic, chronic, rarely associated with psychosis or suicide