整形外科 ORTHOPEDICS

骨腫瘍、他疾患

Langerhans cell histiocytosis

skin papules or rash, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, diabetes insipidus and lytic bone lesion

類骨骨腫 Osteoid osteoma

may swollen. benign, pain at night, no relation with activity, NSAID effective,X ray=small round lucency, femur大腿骨, tibia, spine

Ewing sarcoma

2番めに頻度の高い骨腫瘍。肺転移しやすい。 adolescent boy, swelling activity related pain,NSAID ineffective, X ray=onion skinning, moth eaten, pelvic or femur 病理=小さい円形細胞。類骨形成はなし

骨肉腫 Osteosarcoma

most common in childand young adult. 長骨のmetaphyses骨幹端に生じやすい。soft tissue mass, X ray=sunburst pattern(spicules of ossified fibers, periosteal elevation=Codman triangle) 病理=類骨osteoid紡錘状間質細胞もっとも頻度の高い骨腫瘍。

unicameral bone cysts

pathologic fx, cystic lesion

Fibrosarcoma

age >30

Giant cell tumor of bone

soap bubble appearance.  benign local tumor but cause pathologic fracture.

growing pain

bilateral pain at night. no specific findings. observe

疲労骨折 Stress fracture

初期はレントゲンは異常所見はないことが多い。その後に骨膜の肥厚や骨折線が見えうる。腓骨tibial, 中足骨metatarsalに起こりうる。irregular menses, decreased caloric intake, osteoporosis

治療は基本的には保存的。荷重を最小限にする。

敗血症性関節炎 Septic arthritis

小児おいて大腿骨や膝関節で多い。荷重ができない、光熱、ESRもしくはCRP上昇、白血球上昇が認められうる。早期に関節穿刺を行い、診断をつけること、除圧することが重要である。治療も早期に行い、関節破壊、無血管性骨壊死、大腿骨頭拡大や、四肢の長さの違いを防ぐ。バンコマイシンとセフォタキシムの併用療法。

無血管性骨壊死 avascular necrosis

ステロイド使用、多量の飲酒はリスクであり、また、SLE、鎌状赤血球、抗リン脂質症候群、透析、外傷、腎不全、腎移植後、HIV感染、Gaucher病はリスクとなる。

骨髄炎 Osteomyelitis

血流感染の場合は通常、骨幹端(metaphysis、骨幹の端)に生じやすい(血管洞となり、血流が遅い)。また成人は骨幹端が閉じており、感染しにくい。Salmonella and staphylococcus aureus is common, early stroke

脂肪塞栓 Fat Embolism

重度の外傷から24−72時間以内に生じうる。呼吸不全、神経障害、点状出血を伴う。点状出血は脂肪による皮膚毛細血管の閉塞に伴う赤血球の血管外浸出による。血小板機能障害は認めない。予防は早期離床と骨折の早期治療。

複合性局所疼痛症候群 Complex regional pain syndrome

外傷後に通常生じる。外傷の程度に見合わない痛みを伴う。交感神経の感度亢進が関連する。Type1は神経走行に一致しないもの、Type2は一致するもの。Stage1は焼けるような痛み、浮腫、Stage2は浮腫の信仰、皮膚の肥厚化、筋力の低下、Stage3は可動域制限、骨の菲薄化を伴う。

治療は区域的交感神経ブロック、もしきは経静脈麻酔。

上肢

手根管症候群 carpal tunnel syndrome

手根骨と手根横靭帯で囲まれた正中神経median nerveの圧迫障害。 夜間に症状が増悪する、Tinelサイン陽性。Phalenテスト陽性。リスクは糖尿病、甲状腺機能低下症、関節リウマチ、妊娠。

治療はまずは夜間の手関節固定、無効ならばステロイド局所注射(しかし短期間しか有効ではない)、それでも無効ならば手術治療。

検査としては神経伝達試験にて髄鞘への影響を評価できる。

橈骨骨頭不全脱臼/肘内障 radial head subluxation, nursemaid’s elbow

輪状靭帯annular ligament からの橈骨の脱臼。

治療はhyperpronation or supination with elbow flextion

De Quervain tenosynovitis

new mother.pain in radial side of wrist.

デュピュイトラン拘縮

糖尿病が関連することが多い。手指3−5指が伸ばしにくくなる。

手の舟状骨骨折 Scaphoid bone fracture

倒れて手をついた際に受傷しうる。手根骨の中でもっとも最多の骨折。治療は月状骨の傾きがないこと、1mm以上の骨折間距離がないことが確認されれば、まずは保存的に経過観察。血流障害を呈することがあるため、骨壊死および骨癒合不全に注意する。

月状骨骨折

正中神経圧迫となりうる。

尺骨神経障害

手根骨の尺側の有鉤骨Hamateの損傷で生じうる。

テニス肘 外側上顆炎 lateral epicondylitis

手関節の外転に関係。肘部でのステロイド注射で治療する。

上腕骨果上部骨折 supracondylar fractures of the humerus

前内側へ骨幹部が変位した場合:上腕動脈brachial artery と正中神経障害

前外側へ骨幹部が変位した場合:橈骨神経障害となる。

レントゲンでfat padを認める場合は、潜在的な骨折があると考える。

変位がなければ保存的に治療する。

Fracture Supracondylar Humerus: A Review

上腕骨骨幹部骨折 midshaft fracture

深上腕動脈損傷と橈骨神経障害となる。

膠着性関節炎 五十肩 Adhesive capsulitis (frozen shoulder)

受動的および能動的な可動域制限。痛みよりも運動制限が強い。

治療は可動域訓練。無効ならばステロイドの関節内注射

肩関節前方脱臼

三角筋が平坦化する。腋窩神経損傷のリスク。

ローテーター・カフ

肩を安定させる4つの筋

棘下筋infraspinatusは肩の外旋external rotationに関係。棘上筋Supraspinatus外転abductionに関係し、最も外傷、慢性負荷により障害されやすい。

腱板断裂 Rotator cuff tear

fall on an outstretched arm, drop arm test

胸郭出口症候群

斜角筋scalene muscleの肥厚により腕神経叢の圧迫となる。

長胸神経麻痺

腋窩リンパ節郭清時に生じうる。長胸神経麻痺により前鋸筋の運動障害となり、肩甲骨scapulaの”翼”状に浮き出る。

広背筋 latissimus dorsi

胸腰神経によって支配される。腕の内転に関係。

 

下肢

上臀神経麻痺 superior gluteal nerve

上方内側部の臀部への筋肉注射にて臀部神経障害を呈しうる。トレンデレンブルグ歩行となる。

坐骨神経痛 lumbosacral radiculopathy (sciatica)

due to herniated disc. First, NSAIDsfor acute pain

大坐骨孔greater sciatic foramenをでた坐骨神経が梨状筋Piriformsの後面を走行する際に圧迫されることによっても坐骨神経痛を惹起する(梨状筋症候群)。

大腿骨頭すべり症 Slipped capital femoral epiphysis

近位大腿骨の成長板の離断。

すみやかな外科的固定 pinningが、大腿骨頭壊死のリスクを下げるために必要。肥満の10-16才の子供に生じる。

大腿骨頭の血流は内側回旋動脈(PFAから内側に分岐して回旋して骨頭へ至る。)から支配されているため、これの障害で壊死となりうる。

大腿骨骨折 Hip Fracture

回復を促進するため、受傷後48時間以内の手術が望ましい。

Legg-Calve-Perthes disease

特発性の大腿骨骨端の無血管性骨壊死、膝もしきは大腿部の関連痛が主訴になることもある。3-12才に。レントゲンは最初異常影に乏しい。

Trendelenburg sign

standing one side of foot and the other side pelvis tilts downward. Gluteus muscle weakness

発育性股関節形成不全 Developmental dysplasia of the hip

家族歴、女児、骨盤位分娩はリスク。 寛骨臼の発達不全により、大腿骨が脱臼している。足の長さ(幼少期は皮膚のシワの位置が左右で異なる。)が異なるため、片足がつま先歩きになる。トレンデレンブルグ歩行となる。大人になってから罹患側の早期の関節症で現れる人もいる。

test=Barlow and Ortolani manuevers to check joint stability, , ultrasonography.

Tx=Pavik harness

転子滑液包炎 trochanteric bursitis

pain in lateral side of thigh

Osgood-Schlatter disease

思春期のよくある膝痛の原因。膝の伸展(大腿四頭筋の収縮)により膝蓋骨が上方に牽引されることで、Tibial tubercle脛骨結節が剥離骨折すること。慢性的な骨折、治癒を繰り返すことで、結節が膨隆する。

膝蓋前皮下包炎 prepatellar bursitis

黄色ブドウ球菌感染が多い。housemaid’s knee. repetitive kneeling is risk,

Charcot joint (neurogenicarthropathy)

deformed joint by DM

膝蓋骨骨折

大腿四頭筋が付着するため、膝の伸展extensionの障害となりうる。

膝蓋骨腱断裂

着地の際に負傷しうる。膝を進展することができない。早期の手術再建。

内側側副靭帯損傷 medial collateral ligament injury MCL

ひねるような衝撃による損傷。外側への不安定性。外反ストレステストvalgus stress test陽性。

通常は保存的に治療する。

外側側副靭帯損傷 Lateral collateral ligament injury LCL

内側への不安定性。

前十字靭帯損傷 anterior cruciate ligament injury ACL

若年女性アスリートに多い。急な方向転換等の回転するエネルギーにより生じうる。前方引き出し試験陽性。受傷時のpopping sensation、受傷後の著名な血液貯留による腫大。

後十字靭帯損傷 Posterior cruciate ligament injury PCL

ダッシュボード受傷での典型的な損傷。後方引き出しテストで後方へ。

半月板損傷 meniscal tear

after twist.may develop effusion next day. Lockingof knee, painful clickduring extension and flexion. MRI assessment

膝蓋大腿疼痛症候群 Patellofemoral pain syndrome (PFPS)

階段を登る時の痛み。オーバーユーズが原因。若い女性のアスリートに。

診断はpatellofemoral compression testで痛みがでるか。

治療はactivity modification, NSAIDs, stretching and strengthening exercise

Patellar tendonitis

アスリートが大半を占める。ジャンパーズニー。膝の下部の痛み。

ruptured popliteal (Baker) cyst

DVT like symptom

鵞足痛 Pes anserinus pain syndrome

medial pain in proximal tibia just below knee.

脛骨神経麻痺 tibial nerve

足底の感覚障害。足底屈の障害

Interdigital (morton) neuroma; common in runners, clicking sensation

腓骨神経麻痺 peroneal nerve

腓骨fibula近位の骨折で損傷する。 足背の感覚障害、足関節背屈障害、下垂足。

前距腓靭帯損傷 anterior talofibular ligament

足部外側の靭帯

アキレス腱断裂

下腿を圧迫収縮しても足関節が屈伸しない。(Thompson test陽性)

内反内転中足骨 metatarsus adductus

flexible. just observe

先天性内反足 congenital clubfoot

足関節が内反している。距骨の発達上の変形が原因。片側もしくは両側性。ギブスでの保存的治療をまず行う。

コンパートメント症候群 Compartment syndrome

初期の兆候は緊満な腫脹、受動的な筋運動による痛み、不釣り合いな痛み。

動脈血流の消失はその後に生じる。

 

脊椎疾患

環軸椎不安定 atlantoaxial instability

risk in Down synd

脊椎すべり症 Spondylolisthesis

children, forward slip of vertebrae. palpable step-offat lumber

先天性斜頸 congenital muscular torticollis

分娩時の外傷か、胎内での位置不良(羊水減少や頭部拡大等)によることが多い。多くは自然軽快する。sternocleidomastoid muscle (mass like)

側弯症

スコリオメーター(前屈時の脊髄の回転)で7度以上であれば、レントゲンで確認する。Tanner Stage5までに骨端線は閉じ、成長は止まるため、それまでにCobb Angle<40であれば、その後のフォローアップは不要。

精査を要する側弯症のレッドフラッグは

腰痛(脊髄腫瘍の疑い)、神経症状、急速な信仰、頚椎の異常。

亀背

60度以上が手術治療を考慮される重度亀背。自身の運動にて伸展できる亀背は、よく青少年で認められ、通常、治療の必要がない。

急性腰痛 Acute low back pain

脊柱管の狭窄がなければSLRは陰性(ハムストリングサイン=大腿部後面の痛みは陰性。陽性時は足先に痛みが伝わる)。

日常生活は継続し、臥床を避けるほうが回復が早い。治療はNSAIDS

腰痛の予後不良因子は高齢、ベースラインの低い活動性、気分的な落ち込み、精神疾患(うつ、不安神経症)の既往、回復する期待感が低いこと、治療として長期の臥床、治療として麻薬の使用

定期的な運動は腰痛の予防となる。

腰痛のレッドフラッグ >>レントゲンおよびESRを評価する。

全身症状(発熱、体重減少)、50歳以上、IVドラッグユーザー、免疫不全、最近の細菌感染症歴、夜間の痛み、悪性腫瘍の既往。

脊柱管狭窄症 lumbar spinal stenosis 

変性性の関節症が狭窄の主な原因である。椎間板の変性により椎間板の高さが短くなることで、脊椎後方に荷重ストレスがかかり、これを支持するために脊椎後方の内側にある黄色靭帯ligament flavumが肥厚する。これにより狭窄となる。

lumbosacral strain

前屈で軽快、後屈で増悪しうる。跛行症状。SLR陰性になりうる。

神経根障害

臥床で軽快、前屈、立位で増悪しうる。SLR陽性。

Epidural spinal cord compression ESCC

tumor metastasis, IV steroid firstto decrease vasogenic edema, then plan radiation

 

 

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