原則
身体診察が必ず最初、その後検査オーダー
救急対応疾患では下記オーダーを先行してからFocused Physical Examを施行。
緊急疾患
elevate head of bed, pulse oximetry, oxygen, IV access, cardiac/BP monitorを身体診察の前に開始
胸痛にはECG, ニトロ、ASAも開始
呼吸困難にはIV access、Head Elevationを行う。
外傷はcervical spine immobilization, Iv saline, O2を追加。 入院後はUrine output foleyで尿量フォロー。
身体診察
緊急時は不要なneurologic、genital、lymph、brest等は省く
検査項目
Basic metabolic panel BMP
Glucose, Calcium, Sodium, Potassium, Bicarbonate (Total CO2), Chloride, Blood urea nitrogen (BUN), Creatinine
Complete metabolic panel CMP
the 8 from the BMP as well as 2 protein tests (albumin and total protein) and 4 liver tests (ALP, ALT, AST, and bilirubin).
Preop order set
ECG, APTT, INR, type and cross match,
NPO, IV access
cefazolin,
LMWH SQ, compression stockings
癌
counsel cancer diagnosis
小児虐待疑い
速やかにchild protective service連絡し、入院させる。
Ophthalmology consult でretinal hemorrahgeは除外する。
Psychiatric consultaitionでfamily dynamicsを評価する。
肋骨骨折
子供もNSAIDsを用いる。
Incentive spirometry、Chest physiotherapy
乳癌疑い
乳癌疑う所見：40歳以上、家族歴、早期初潮、高齢妊娠、未産、高齢閉経、孤発性、硬いMass、不動性、不整辺縁、２ｃｍ以上、リンパ節腫脹
＊３５歳以下の場合はマンモグラフィーが不正確、乳腺濃度のため
検査：マンモグラフィー、Fine needle aspiration biopsyはFNAがルーチン
良性の場合はReassurance
Dysfunctional uterine Bleeding
通常は若年女性の無排卵性月経等が原因。鑑別疾患としては、妊娠、平滑筋腫leiomyoma, 子宮腺筋症adenomyosis, 子宮内膜症、甲状腺機能異常、高プロラクチン血症、凝固異常
検査：beta-HCG, TSH, Prolactin, CBC, PT/PTT
治療：軽症（Hb normal）鉄補充、中等症（Hb 10-12）鉄補充、OCT(プロゲステロン)もしくはOCT(エストロゲン、プロゲステロン）、重症（Hb<10）OCT（高用量エストロゲン、プロゲステロン）
閉経
通常検査は不要だが、必要に応じbeta HCG, FSH, TSH, Colonoscopy, Mammography, Lipid profile, Pap smear等
治療：エストロゲン、プロゲステロン療法を2−3年の短期間。カウンセル(運動、カルシウム摂食、低塩、HRT)、Vitamin D、カルシウム補充
妊娠可能女性
Beta HCG qualitative (serum) を必ず施行
妊娠判明＞＞Prenatal Vitamins, Iron Sulfate, Folic Acid, Prenatal Counseling,
追加検査＞＞pelvic ultrasound, 5-6週ならTransvaginal.
Blood type & Rh, Atypical antibody
CBC with diff, BMP
Pap smear,
U/A, Urine culture
Rubella antibodies, RPR, HBs antigen, HIV (ELISA), Chlamydia
Follow-up in 4 weeks
子宮外妊娠
検査：Beta HCG qualitative & serum quantitative, Transvaginal US, Type and cross matching / Blood group & Rh, CBC, BMP, PT/INR, PTT, LFT, Gonococcal culture, Chlamydia culture
治療：MTX IM if tubal mass <3cm, HCG<5000 and no Renal/Liver failure/breast feeding
NPO, IV access, Normal Saline, Bed rest complete, Morphine, OB/Gye consult, Counseling
卵巣腫瘍
検査：CA125, CT, chest Xp, Gyne consult, colonoscopy/fecal occult blood test, mammogram, pap smear, preop order set
卵巣捻転
検査：骨盤エコー
鑑別のためにCBC, BMP, beta HCG, UA,
治療：IV access, normal saline, IV analgesics, antiemetics, bedrest, OB/Gyne consult, NPO,
膣炎
Vaginal pH, Wet mount, Gram stain, Pap smear, Gonococcal culture, Chlamydia culture, Urinalysis
Candidiasis
Vaginal pH<4.5, Miconazole (oral or topical), safe sex counseling
Trichomonas
wet mount
Metronidazole, avoid alcohol due to reaction to metronidazole, treat partner, safe sex counseling
Bacterial
Vaginal pH> 4.5
Metronidazole (oral or topical), safe sex counseling
Tanner症候群
karyotype, FSH, LH, TSH, glucose, lipid, renal/pelvi US, Echocardiography, Skeletal survey, hearing test, DEXA
治療：growth hormone, EP, Vit D, calcium diet/psychi(Estimate IQ)/ophthalmology consult
膀胱炎 Cystitis
非妊婦 uncomplicated：3 days TMP-SMZ
非妊婦 complicated：7 days TMP-SMZ
妊婦：7 days Nitrofurantoin
2週間後にフォローアップ外来（Urine Cultureも行う）
PID
検査：CBC, BMP, beta HCG, Cervical gram stain and G/C, U/A, Urine culture, PAP smear, HIV and Syphilis test( RPR)
治療：Cefotetan + Doxycycline 外来はCeftriaxione + Doxycycline
NPO, 補液、Acetaminophen
細菌性関節炎
関節穿刺ではドレナージできないため、整形外科コンサルトおよびArthroscopyでドレナージを行う。
エンピリカル治療はCTRX+VCM
急性腹症
lipase, amylase, type and cross match
IV morphineはIV Phenergan（抗ヒスタミン、制吐）と一緒にオーダーする。
Ulcerative colitis
検査：ESR, CBC, BMP, LFTs, PT/INR, PTT,
Stool for ova/parasites, white cells and culture
Sigmoidscopy, rectal biopsy
治療： Mesalamine supp (Topical 5-ASA), Loiperamide (Antidiarrheals), Dicyclomie (antispasmodics), dietary consult
IBS Irritable bowel syndrome
除外診断するための検査：CBC, BMP, TSH, FOBT, ESR, STool ova and parasite, Stool WBC/culture, 72 stool fat, pap smear
治療：Lactose free diet, high fiber diet, loperamide, biofeedback/psychotherapy, reassurance, relaxation, exercise,
便秘
TSH、occult bloodのチェック
Order “High Fiber diet”, oral hydration, fiber supplement (Psyllium=Metamucil or Fiberall)
小児虫垂炎
疼痛管理はIV morpine。手術はLaparoscopy
Diverticulitis
colonoscopyを炎症がおちついた４−６週後にセットする。
Subcapsular splenic hematoma
保存的治療
大腸がん
CEAを測定
アルツハイマー型認知症
検査：頭部CT・MRI、ビタミンB１２、TSHはルーチン
治療：Donepezil +/ Mematine、-心疾患なければビタミンE、陽性症状には非定形抗精神病薬
高血圧緊急症
検査：CT head, xray chest, CBC, BMP, U/A, ECG, Lipid profile
治療：Nitroprusside, Labetalol, Nicardipine, Transfer to ICU, Arterial line for BP monitering, NPO, Bed rest, Counseling (Smoking, low salt, etc)
TIA
入院適応は初回TIA、悪化傾向のTIA、１時間以上の持続、有症状のICA５０％以上狭窄、Afib既往、過凝固状態
検査：CBC, BMP, glucose/HbA1c, ECG, CT head, carotid doppler, echocardiogram,
治療：血管性＞ASAとClopidgralのDAPT 塞栓性＞Heparin or Warfarin
CEAオーダー：70%から99％の狭窄までが適応。TIAから１４日以内がメリットが大きい。禁忌は100%閉塞、持続する脳梗塞。Cefazolinをその前に投与
高血圧
１６０/１００以下の場合は初回外来は検査と生活指導のみで帰宅させ、４−１２週後の次回外来で血圧高値を確認して、本態性高血圧の診断を下す。
生活習慣改善での降圧効果を３−５か月さらに待って、降圧薬を開始する。
降圧薬処方後は４−６週間でフォローし血圧が下がったことを確認する。
その後は６−１２か月でフォローする。
MI/NSTEMI
まず診察前にNitrogrycerin、ASAを開始
検査：Cardiac Enzyme, APTT
治療：Metoprolol, Simvastatin, heparin, Eptifibatide(Integrilin)をカテ前に, PCI後はClopidogrelを追加
心膜炎
治療はNSAIDs(Ibuprofen)、Colchicine、
肺塞栓
ヘパリンを開始して、ワーファリンを２４時間以内にスタートする。
complete bed rest
DVT
単純性DVTは入院不要 enoxahaparinを開始。warfarinを２４時間以内に開始。
最初はbed restを推奨
入院の場合
気道異物
Upper airway strider without barking cough or drooling saliva needs Bronchoscopy
Croup
診察前にO2とpulse oxymetry
治療 humidified air epinephrin IT, Dexamthasone po
viral croup ならばABｘ不要
Intussusception
NG tube での減圧を忘れずに行う。
Acute Bacterial rhinosinusitis
CT等の画像評価は通常不要、採血も不要。
ABｘ１−２週およびsaline inhalationによる鼻還流、mometasoneによる鼻ステロイドの併用。
胆嚢炎
抗生剤はPIP/TAZ, 鎮痛剤はKetorac
low riskであれば同一入院中2-3日後のタンテキ。
Sigmoid volvulus
消化器内科による内視鏡的整復
喘息
IV access、Head Elevationを行う。
検査：Peak Flow (PEFR) (これでERもしくはWardでもモニター), ABG, ECG, CBC, BMP,
治療：Albuterol/Ipratropium, Predonison oral/ methyl prednisolone, Counseling,
COPD exacerbation
初期治療：O2吸入、albuterol & ipratropium nebulizer, Methyl prednisone IV, ABx IV
安定後：Counseling (Smoking cessation), Vaccine (Influenza, Pnumococcal), albuterol & Ipratropium MDI
PCP pneumonia
sputum PCP stain 治療はST と酸素化かなり悪ければステロイド投与
HIV
検査 HIV ELISAとWestern Blot、HIV Viral load
治療 HAART(efavirenz, tenofovir, emtricitabine), Vaccine (Influenza, Pneumococcal), HIV support group, patient counseling
efa teno emt, efa teno emt, efa teno emt, efa teno ,emt, efa teno emt, efa teno emt, efa teno emt
Cryptococcal menigitis
MicafunginB + Flucytosine oral 14days then fluconazole oral 1-2month
Bacterial Meningitis
Start ABx before CT scan.
Add Dexamethazon with ABx for pneumococcal meningitis. (溶連菌が除外されたら、ステロイドは中止する。)
Herpes enchepalitis
Start Acyclovir before CSF PCR result with Saline infusion
血友病
検査 APTT（延長する)、PT（正常）、Bleeding time, factor VIII, IX, XI, LFTs,
治療 Factor VIII そしてレベルもフォローアップする。 no aspirin
痛風
arthrocentosis
counsel low protein diet, no aspirin
Giant cell arteritis
Predonisone+ASA+VitD+Calcium+PPI
Polymyalgia Rheumatica
うつ病
検査CBC BMP TSH Vitamin B12
治療 Fluoxetine or Fluvoxamine
パニック発作
治療：ベンゾジアゼピン、Reassurance
Manic 発作 Bipolar 1 disorder, manic episode
重度であればMajor の投与（Olanzapin IM)を最初の検査時に行う。
管理はAntipsychoとLithium（これも採血結果後すぐ投与）。
Psychotherapy