USMLE CCS

原則

身体診察が必ず最初、その後検査オーダー

救急対応疾患では下記オーダーを先行してからFocused Physical Examを施行。

 

緊急疾患

elevate head of bed, pulse oximetry, oxygen, IV access, cardiac/BP monitorを身体診察の前に開始

胸痛にはECG, ニトロ、ASAも開始

呼吸困難にはIV access、Head Elevationを行う。

外傷はcervical spine immobilization, Iv saline, O2を追加。 入院後はUrine output foleyで尿量フォロー。

身体診察

緊急時は不要なneurologic、genital、lymph、brest等は省く

検査項目

Basic metabolic panel BMP

GlucoseCalcium, Sodium, Potassium, Bicarbonate (Total CO2)Chloride, Blood urea nitrogen (BUN), Creatinine

Complete metabolic panel CMP

the 8 from the BMP as well as 2 protein tests (albumin and total protein) and 4 liver tests (ALP, ALT, AST, and bilirubin).

 

Preop order set

ECG, APTT, INR, type and cross match,

NPO, IV access

cefazolin,

LMWH SQ, compression stockings

counsel cancer diagnosis

小児虐待疑い

速やかにchild protective service連絡し、入院させる。

Ophthalmology consult でretinal hemorrahgeは除外する

Psychiatric consultaitionでfamily dynamicsを評価する。

肋骨骨折

子供もNSAIDsを用いる。

Incentive spirometry、Chest physiotherapy

乳癌疑い

乳癌疑う所見:40歳以上、家族歴、早期初潮、高齢妊娠、未産、高齢閉経、孤発性、硬いMass、不動性、不整辺縁、2cm以上、リンパ節腫脹

*35歳以下の場合はマンモグラフィーが不正確、乳腺濃度のため

検査:マンモグラフィー、Fine needle aspiration biopsyはFNAがルーチン

良性の場合はReassurance

Dysfunctional uterine Bleeding

通常は若年女性の無排卵性月経等が原因。鑑別疾患としては、妊娠、平滑筋腫leiomyoma, 子宮腺筋症adenomyosis, 子宮内膜症、甲状腺機能異常、高プロラクチン血症、凝固異常

検査:beta-HCG, TSH, Prolactin, CBC, PT/PTT

治療:軽症(Hb normal)鉄補充、中等症(Hb 10-12)鉄補充、OCT(プロゲステロン)もしくはOCT(エストロゲン、プロゲステロン)、重症(Hb<10)OCT(高用量エストロゲン、プロゲステロン)

閉経

通常検査は不要だが、必要に応じbeta HCG, FSH, TSH, Colonoscopy, Mammography, Lipid  profile, Pap smear等

治療:エストロゲン、プロゲステロン療法を2−3年の短期間。カウンセル(運動、カルシウム摂食、低塩、HRT)、Vitamin  D、カルシウム補充

妊娠可能女性

Beta HCG qualitative (serum) を必ず施行

妊娠判明>>Prenatal Vitamins, Iron Sulfate, Folic Acid, Prenatal Counseling,

追加検査>>pelvic ultrasound, 5-6週ならTransvaginal. 

Blood type & Rh, Atypical antibody

CBC with diff, BMP

Pap smear,

U/A, Urine culture

Rubella antibodies, RPR, HBs antigen, HIV (ELISA), Chlamydia

Follow-up in 4 weeks

 

子宮外妊娠

検査:Beta HCG qualitative & serum quantitative, Transvaginal US, Type and cross matching / Blood group & Rh, CBC, BMP, PT/INR, PTT, LFT, Gonococcal culture, Chlamydia culture

治療:MTX IM if tubal mass <3cm, HCG<5000 and no Renal/Liver failure/breast feeding

NPO, IV access, Normal Saline, Bed rest complete, Morphine, OB/Gye consult, Counseling

 卵巣腫瘍

検査:CA125, CT, chest Xp, Gyne consult, colonoscopy/fecal occult blood test, mammogram, pap smear, preop order set

卵巣捻転

検査:骨盤エコー

鑑別のためにCBC, BMP, beta HCG, UA,  

治療:IV access, normal saline, IV analgesics, antiemetics, bedrest, OB/Gyne consult, NPO, 

膣炎

Vaginal pH, Wet mount, Gram stain, Pap smear, Gonococcal culture, Chlamydia culture, Urinalysis

Candidiasis

Vaginal pH<4.5, Miconazole (oral or topical), safe sex counseling 

Trichomonas

wet mount

Metronidazole, avoid alcohol due to reaction to metronidazole, treat partner, safe sex counseling

Bacterial

Vaginal pH> 4.5

Metronidazole (oral or topical), safe sex counseling

Tanner症候群

karyotype, FSH, LH, TSH, glucose, lipid, renal/pelvi US, Echocardiography, Skeletal survey, hearing test, DEXA

治療:growth hormone, EP, Vit D, calcium diet/psychi(Estimate IQ)/ophthalmology consult 

膀胱炎 Cystitis

非妊婦 uncomplicated:3 days TMP-SMZ

非妊婦 complicated:7 days TMP-SMZ

妊婦:7 days Nitrofurantoin

2週間後にフォローアップ外来(Urine Cultureも行う)

PID

検査:CBC, BMP, beta HCG, Cervical gram stain and G/C, U/A, Urine culture,  PAP smear, HIV and Syphilis test( RPR)

治療:Cefotetan + Doxycycline  外来はCeftriaxione + Doxycycline

NPO, 補液、Acetaminophen

細菌性関節炎

関節穿刺ではドレナージできないため、整形外科コンサルトおよびArthroscopyでドレナージを行う。

エンピリカル治療はCTRX+VCM

急性腹症

lipase, amylase, type and cross match

IV morphineはIV Phenergan(抗ヒスタミン、制吐)と一緒にオーダーする。

Ulcerative colitis

検査:ESR, CBC, BMP, LFTs, PT/INR, PTT,

Stool for ova/parasites, white cells and culture

Sigmoidscopy, rectal biopsy

治療: Mesalamine supp (Topical 5-ASA), Loiperamide (Antidiarrheals), Dicyclomie (antispasmodics), dietary consult 

IBS Irritable bowel syndrome

除外診断するための検査:CBC, BMP, TSH, FOBT, ESR, STool ova and parasite, Stool WBC/culture, 72 stool fat, pap smear

治療:Lactose free diet, high fiber diet, loperamide, biofeedback/psychotherapy, reassurance, relaxation, exercise, 

便秘

TSH、occult bloodのチェック

Order “High Fiber diet”, oral hydration, fiber supplement (Psyllium=Metamucil or Fiberall)

小児虫垂炎

疼痛管理はIV morpine。手術はLaparoscopy

Diverticulitis

colonoscopyを炎症がおちついた4−6週後にセットする。

Subcapsular splenic hematoma

保存的治療

大腸がん

CEAを測定

アルツハイマー型認知症

検査:頭部CT・MRI、ビタミンB12、TSHはルーチン

治療:Donepezil +/ Mematine、-心疾患なければビタミンE、陽性症状には非定形抗精神病薬

 

 

 

高血圧緊急症

検査:CT head, xray chest, CBC, BMP, U/A, ECG, Lipid profile

治療:Nitroprusside, Labetalol, Nicardipine, Transfer to ICU, Arterial line for BP monitering, NPO, Bed rest, Counseling (Smoking, low salt, etc)

TIA

入院適応は初回TIA、悪化傾向のTIA、1時間以上の持続、有症状のICA50%以上狭窄、Afib既往、過凝固状態

検査:CBC, BMP, glucose/HbA1c, ECG, CT head, carotid doppler, echocardiogram, 

治療:血管性>ASAとClopidgralのDAPT 塞栓性>Heparin or Warfarin

CEAオーダー:70%から99%の狭窄までが適応。TIAから14日以内がメリットが大きい。禁忌は100%閉塞、持続する脳梗塞。Cefazolinをその前に投与

高血圧

160/100以下の場合は初回外来は検査と生活指導のみで帰宅させ、4−12週後の次回外来で血圧高値を確認して、本態性高血圧の診断を下す。

生活習慣改善での降圧効果を3−5か月さらに待って、降圧薬を開始する。

降圧薬処方後は4−6週間でフォローし血圧が下がったことを確認する。

その後は6−12か月でフォローする。

MI/NSTEMI

まず診察前にNitrogrycerin、ASAを開始

検査:Cardiac Enzyme, APTT

治療:Metoprolol, Simvastatin, heparin, Eptifibatide(Integrilin)をカテ前に, PCI後はClopidogrelを追加

心膜炎

治療はNSAIDs(Ibuprofen)、Colchicine、

肺塞栓

ヘパリンを開始して、ワーファリンを24時間以内にスタートする。

complete bed rest

DVT

単純性DVTは入院不要 enoxahaparinを開始。warfarinを24時間以内に開始。

最初はbed restを推奨

入院の場合

気道異物

Upper airway strider without barking cough or drooling saliva needs Bronchoscopy

Croup

診察前にO2とpulse oxymetry

治療 humidified air epinephrin IT, Dexamthasone po

viral croup ならばABx不要

Intussusception

NG tube での減圧を忘れずに行う。

Acute Bacterial rhinosinusitis

CT等の画像評価は通常不要、採血も不要。

ABx1−2週およびsaline inhalationによる鼻還流、mometasoneによる鼻ステロイドの併用。

胆嚢炎

抗生剤はPIP/TAZ, 鎮痛剤はKetorac

low riskであれば同一入院中2-3日後のタンテキ。

Sigmoid volvulus

消化器内科による内視鏡的整復

喘息

IV access、Head Elevationを行う。

検査:Peak Flow (PEFR) (これでERもしくはWardでもモニター), ABG, ECG, CBC, BMP,

治療:Albuterol/Ipratropium, Predonison oral/ methyl prednisolone, Counseling, 

COPD exacerbation

初期治療:O2吸入、albuterol & ipratropium nebulizer, Methyl prednisone IV, ABx IV

安定後:Counseling (Smoking cessation), Vaccine (Influenza, Pnumococcal), albuterol & Ipratropium MDI

PCP pneumonia

sputum PCP stain  治療はST と酸素化かなり悪ければステロイド投与

HIV

検査 HIV ELISAとWestern Blot、HIV Viral load

治療 HAART(efavirenz, tenofovir, emtricitabine), Vaccine (Influenza, Pneumococcal), HIV support group, patient counseling

 

efa teno emt, efa teno emt, efa teno emt, efa teno ,emt, efa teno emt, efa teno emt, efa teno emt

 

Cryptococcal menigitis

MicafunginB + Flucytosine oral 14days then fluconazole oral 1-2month

Bacterial Meningitis

Start ABx before CT scan.

Add Dexamethazon with ABx for pneumococcal meningitis. (溶連菌が除外されたら、ステロイドは中止する。)

Herpes enchepalitis

Start Acyclovir before CSF PCR result with Saline infusion

血友病

検査 APTT(延長する)、PT(正常)、Bleeding time, factor VIII, IX, XI, LFTs,

治療 Factor VIII そしてレベルもフォローアップする。 no aspirin

痛風

arthrocentosis

counsel low protein diet, no aspirin

Giant cell arteritis

Predonisone+ASA+VitD+Calcium+PPI

Polymyalgia  Rheumatica

 

うつ病

検査CBC BMP TSH Vitamin B12

治療 Fluoxetine or Fluvoxamine

パニック発作

治療:ベンゾジアゼピン、Reassurance

Manic 発作 Bipolar 1 disorder, manic episode

重度であればMajor の投与(Olanzapin IM)を最初の検査時に行う。

管理はAntipsychoとLithium(これも採血結果後すぐ投与)。

Psychotherapy

コメントを残す