産科 Obsterics

生理のメカニズム

  • 濾胞期、子宮内膜増殖期:FSHは卵巣を刺激し、一つの一次濾胞からエストロゲン産生を促す。その一次濾胞は14日間で成長し2次濾胞となるエストロゲンにより子宮内膜は増殖する。
  • 排卵期:高まったエストロゲン濃度によりLHがポジティブフィードバックを受け、LHサージとなる。LHサージにより2次濾胞は排卵する。
  • 黄体期、子宮内膜分泌期:排卵後の2次濾胞は黄体となり、黄体から14日間プロゲステロンが分泌され、子宮内膜が分泌状態となる。プロゲステロンの消失後(螺旋動脈の血管収縮、子宮内ストローマル細胞からのメタロプロテアーゼの放出によって)、子宮内膜が脱落し生理となる。

排卵誘発

メノトロピンはFSH疑似ホルモンとして作用。hCGのαサブユニットはLHと類似構造であり、短期メノトロピン投与とhCG一回投与により排卵誘発となる。排卵される卵子は有糸分裂中期metaphase of meiosis IIの前で止まっており、受精後に有糸分裂中期IIが完了する。

受精後

受精卵は7日程度で子宮に到着し着床する。それによりβhCGが分泌開始し、卵巣の黄体からのプロゲステロンが持続するスイッチとなる。

初潮

乳腺の発達は8−12才で生じ、初潮はその2−2.5年後に生じうる。15才までに初潮が起こらなかった際は検査(骨盤エコー、FSH等の)をすすめる。

閉経

閉経への以降期では、卵巣濾胞の反応性低下、卵巣からのインヒビンによるネガティブフィードバックの消失によりFSHの上昇となる。

無排卵性月経により不正出血も生じうるが、45才以上の出血は子宮内膜生検が推奨される。

 vasomotor symptom is resembling in hyperTLH and FSH increased.

卵巣濾胞の構造

外卵胞細胞 Theca externa:濾胞カプセルの結合組織。

内卵胞細胞 Theca interna:外卵胞細胞の内側。コレステロールからアンドロゲン、プロゲステロンが産生される。

顆粒膜細胞 Granulosa cell:内卵胞細胞の内側に位置し、アンドロゲンが顆粒膜細胞に移動すると、アロマターゼによってエストラジオールに変換される。この反応はFSHによって促進される。

出産前の子宮の変化

エストロゲンによって、子宮細胞間のシグナル伝達に関与するギャップジャンクション(connexinの集積)が増加し、あた、子宮収縮ホルモン オキシトシンの受容体が増える。これにより出産時に強い、協調した子宮収縮が行われることになる。

視床下部下垂体ホルモン

TRHはプロラクチン分泌も刺激する。プラクチンはゴナドトロピン(FSH、LH)を抑制するため、無月経となる。そのため、TSH上昇を来す甲状腺機能低下症では無月経となる。

プロラクチンは妊娠後期から上昇を認めるが、胎盤で産生されているプロゲステロンが乳汁分泌を抑制している。

避妊薬

  • 複合避妊薬:成功率91%。嘔気、乳腺の痛み、ブレークスルー出血、不正出血(たとえあったとしても避妊効果は有効)、子宮頸がん、高血圧、静脈血栓、脳卒中、心筋梗塞肝腺腫のリスク。体重増加の報告はない。禁忌はAuraを伴う偏頭痛、35歳以上で15本/日以上の喫煙、160/100以上の高血圧、心疾患、臓器不全を伴う糖尿病、血栓症歴、抗リン脂質抗体症候群、脳卒中歴、乳がん、肝硬変、肝がん、主要手術で臥床期間が長い場合、分娩後3週以内。

喫煙者や35才以上の人には心血管イベントの増加となる。特にタバコを一日に15本以上喫煙している場合は、著明な増加となる。

利点としてはプロゲスティンの効果により子宮内膜癌のリスク低下、排卵抑制のため卵巣がんのリスク低下。

フェニトイン、カルバマゼピン、バルビツールはエストロゲンの代謝を亢進させ、OCPの効果を減らす

  • copper IUD;成功率99%以上。 子宮内での慢性的な細胞傷害性の炎症により精子の移動を防ぐ。生理出血は増えるリスクが有る。
  • 全身性プロゲステロン作用:複合ホルモン避妊薬、プロゲスチンインプラント(成功率99%以上。IUDよりも成功率は高い/注射。GnRHや下垂体ゴナドトロピンを抑制し、排卵を抑える。また局所作用として子宮頚部の粘膜肥厚による精子の交通を防ぐ。副作用は不正出血、体重増加、頭痛。プロゲステロン受容体陽性の乳がんには禁忌。
  • 局所性プロゲステロン作用:levonorgestrel-containing子宮内デバイスやプロゲスチン(ノルエチステロン)内服薬。子宮頚部の粘膜肥厚による精子の交通を防ぐ。作用は無月経症、しかしもともと不正出血があれば、貧血を防ぐ。PCOS患者や抗凝固療法中の患者に良い適応となる。
  • デポ製剤 DMPA: 成功率94%。機序はプロゲステロン薬と同様。一時的な骨量低下のリスクあり。しかし将来的には骨粗鬆症にはならない。

Emergency contraceptive

5日以内= copper IUD (避妊成功率99%以上), Ulipristal pill (抗プロゲスティン薬) (98-99%),

3日以内= (Levonorgestrel(85%), combination OCPs (75%))

性暴力被害後

子宮頚部の炎症の存在を考えるとUliprostalが選択されることが多い。

感染症予防として、アジスロマイシン、セフトリアキソン、メトロニダゾール(検鏡で陽性であれば)、抗HIV薬(tenofovir-emtricitabineとreltegravir)(3日以内であれば)、HBVワクチン

月経前症候群 Premenstrual syndrome

うつ症状、不安、怒りやすさ、乳腺痛

治療はSSRIが第一選択。Fluoxetineが多く使用される。一剤目のSSRIが無効であった場合は(3分の1で効かない)、他のSSRIを試す。それでも無効な場合は、エストロゲン・プロゲステロン合剤ピルを用いる。

多量の生理出血 heavy menstrual bleeding

初潮から数年以内は無排卵も多く、不規則で生理出血が増えやすい。プロゲステロンがなく、エストロゲンのみでのコントールのため。高用量エストロゲンのOCTでまずは子宮内膜の安定化を図る。

if APTT, PT, Plt is normal, consider vWF disease.

排卵痛 mittelschmerz

 day 10-14, clear cervical mucus increase around ovulation

膣内異物 vaginal foreign body

toilet paper is the most common. Tx=calciium alginate swab or warm fluid irrigation to extract foreign body.

hCG

human chorionic gonadotropin. to preserve the corpus luteum黄体and maintain progesterone secretion until placenta can produce progesterone on its own

無月経 Amenorrhea

定義は乳腺の発達のあるもので15歳までに初経が無いもの、もしくは発達のないもので13歳までに初経が無いもの。

1 check hCG urine, 2 check prolactin, TSH, FSH, history of uterine procedure

1 pelvic ultrasound; no uterus=karyotype 46 XYAndrogen insensitivity

                                    46 XX Mullerianミューラー管agenesis

uterus positive

2 check FSH; 

  high FSH (peripheral cause, lack of ovarian E) = if karyotype 45, XO=Turner,

                                       46, XX=Primary Ovarian Insufficiency

  normal FSH (peripheral cause)=imperforate hymen無孔処女膜, Asherman子宮癒着, anovulation

  low FSH (central cause) =

           if TSH and prolactin normal=Functional Hypothalamic Amenorrhea, Kallmann synd

           if TSH normal, Prolactin↑=Prolactinoma, 

         if TSH and prolactin↑=Hypothyroidism

ミューラー管形成不全 Mullerian agenesis

短い膣、子宮の発達不全。子宮の発達不全のため月経は認めない。卵巣は正常であるため、2次成長は異常を来さない。外陰部も正常。need renal tract evaluation

Androgen insensitivity syndrome

genotypical male (46, XY), but phenotypical female by peripheral androgen insensitivity. 無月経として覚知される。no female internal genitalia. testosterone level is male level.*cryptorchid/undecendent潜在睾丸should be resected to prevent testicular cancer. (gonadectomy性線切除)

ターナー症候群 Turner syndrome

低身長、原発性無月経。45 X。細胞分離時の染色体の不分離による(染色体を含まれなかった細胞が用いられた場合)父型のX染色体欠損偶発的な遺伝子異常であり、次子のターナー症候群発生率は一般人口とほぼ変わらない。Webbed neck、四肢のリンパ浮腫が特徴。

モザイク状の発現時は一部組織に46 XXを持ちうる。(その場合ターナー症候群の症状は部分的に軽減されうる。遺伝子異常が発生途中で生じた場合にモザイクとなる。Somatic mosaicは体性細胞が罹患した場合でターナー症候群の身体的特徴を発現する。Germline mosaicは生殖細胞のみが罹患した場合で臨床所見を認めない。Combined mosaicは体性、生殖細胞両者のモザイク)

webbed neck、嚢胞性リンパ管腫cystic hygroma, widely spaced nipples, cubitus valgus外反肘, Ao Coarctation, 卵巣の発達障害(low E and inhibin, high FSH, LH)

治療=エストロゲン補充療法、低身長に対しては成長因子補充

不妊治療としては、卵子提供による人口受精、エストロゲン、プロゲステロン補充での妊娠維持。自身の卵子の場合は流産やダウン症、ターナー症候群のリスクが高い。

Primary ovarian insufficiency

hyergonadotropic hypogonadism. (GnRH↑, FSH↑, E↓)  progestin challenge test confirm low estrogen level with no menstrual bleeding. risk=chemotherapy, radiation. menopausal symptom, infertility Tx=in vitro fertilization, oocyte donation

Imperforate hymen

新生児期に母移行のエストロゲンにより膣分泌物貯留で膨隆があるが、その時期に診断されなければ、無月経で覚知される。膣の膨隆性腫瘤。周期的な腹痛、処女膜手前に貯留した経血。.

子宮腔癒着 Intrauterine synechiae/adhesions, Asherman synd

Risk=infection, intrauterine surgery. negative progesterone withdrawal test.

anovulation; risk=obesity. cause amenorrhea. FSH LH,TSH prolactin normal.

低性腺刺激性、低性ホルモン性の無月経の治療は拍動的なGnRH投与。

Exercise induced hypothalamic amenorrhea

脂肪細胞の減少によるレプチン低下よる、視床下部からの性腺刺激ホルモン分泌の低下。functional hypothalamic amenorrhea。相対的カロリー摂取不足, decreased GnRH, LH/FSH and E. 疲労骨折、骨粗鬆症のリスク。 menopausal symptom is rare。治療は摂取カロリー増加、ホルモン補充、カルシウム、ビタミンD投与。

アロマターゼ欠損症 Aromatase deficiency

常染色体劣性遺伝。low estrone, estradiol and high FSH, testosterone. ambiguous external genitali at birth with uterus and fallopian tubes. 無月経, ovarian multiple cyst due to high gonadotropine. 母体内で胎盤(胎児由来組織)におけるアンドロゲンからのエストロゲン変換が阻害されるため、アンドロゲンが上昇する。母体にアンドロゲンが移行することにより、妊娠中に母体の男性化が起こる。

多嚢胞性卵巣 Polycystic ovary syndrome PCOS

17αヒドロキシラーゼ等の過剰発現による、過剰なアンドロゲン産生(acne, baldness), testosterone↑, estrogen↑, プロゲステロンは低下する。子宮内膜の過形成、癌化のリスク。diabetes, NASH,排卵がまばらとなり不妊をきたす

治療=体重減量 (to reduce peripheral E conversion、インスリン感受性の改善), enlarged ovaries. Oral contraceptiveは下垂体からのLH分泌を抑制し、卵巣のアンドロゲン産生を抑制する。 妊娠を希望する場合はletrozoleクロミフェンclomiphene (視床下部レベルでの選択的エストロゲンモデュレイターで、末梢のエストロゲン値によるフィードバックを防ぎ、FSH、LH分泌を回復する事で排卵を促す)

不妊症

35歳以上の場合は6か月以上の不妊は不妊症となる。

原因は男性側要因が最多であるため、まず精子検査が第一歩となる。

卵巣過剰刺激症候群

hCG注射により1−2週後に、過剰に卵巣からVEGF等が放出され、水分の喪失等となる。

嘔吐、嘔吐、腹痛、両側の卵巣主題、腹水、脱水、腎不全。

Abnormal uterine bleeding (AUB) in adolescents

mostly due to ovulatory dysfunction排卵障害 (無排卵周期) by immature hypothalamic-pituitary-ovarian axis. Tx=Progetin only or IV E or high-dose oral contraceptive

abnormal uterine bleeding;cause=endometrial hyperplasia, cancer, pregnancy, anatomical (leiomyoma, adenomyosis, endometrial polyps), anovulation無排卵, coagulopathy, endocrine, infection

Biopsy indication;age>45, age<45 with unopposed E無制限のE (obesity, chronic anovulation (PCOS)), failed medical management and Lynch syndrome, age>35 with atypical gandular腺cells on Pap test.

子宮腺筋症 Adenomyosis

子宮内膜組織が筋層内に入ったもの中年以降に多い。生理時の疼痛、出血増加、子宮はびまん性に腫大。 bulky globular球形のtender uterus.

治療=プロゲステロン製剤。しかし効果は不十分であることが多く、挙児希望がなければ子宮摘出が根治的治療となる。

月経困難症

Primary dysmenorrhea; 他の病因がない中の、月経に伴う腹痛。子宮内膜からのプロスタグランジンの過剰な放出が子宮の過剰な収縮をきたし、腹痛、大腿部痛になる。治療はまずはNSAIDsそしてoral contraceptionを試し、無効であれば、Secondaryの原因精査としてエコー等の精査を行う。

Secondary dysmenorrhea; 子宮内膜症、骨盤感染、子宮筋腫 等

子宮筋腫 Leiomyomata uteri (fibroids)

子宮筋層内での平滑筋の増殖。不整な子宮、便秘、頻尿、出血過多。submucosal fibroids can be prolapse to cervical (labor-like pain)

治療は出血の管理についてはプロゲステロン放出IUDが良い適応となる。

出産前の動脈塞栓は妊娠リスクが上がるため推奨されず。

Infertility;PID hipstory=hysterosalpingogram to assess fallopian tube卵管patency, 1/4 caused by male factor=semen analysis

inappropriate pregnancy weight gain;

Excessive BW= gestational DM, fetal macrosomia, cesarean delivery

Inadequate=IUGR, preterm delivery

子宮内膜症 Endometriosis

子宮外の異所性の子宮内膜腺組織 (stroma cellも伴う)による症状。 dyspareuniaf性交痛(特にcul-de-sacに子宮内膜症細胞が進行した際は膣後壁の痛みとなる), 月経不順、骨盤痛、不妊症(癒着による。25%の原因を占める)、排便障害、子宮の可動性低下(傾く)子宮頚部圧痛、均一な附属器腫瘤。出血、流産のリスクは変わらない。腹腔鏡でpowder-burn lesion

治療はNSAIDsおよび経口避妊薬。効果乏しければ、腹腔鏡による検査、生検、病変部の切除。Endometrioma (homogeneious cyst in ovary)

ruptured ovarian cyst

sudden onset, second half of the menstrual cylce. unilateral lower abd.

 

妊娠 PREGNANCY

*folic acid supplementation recommended 1 month before conception.

*crown-rump length in first trimester is the most accurate way to know gestational age.

low back pain during pregnancy; by enlarged uterus, joint/ligament laxity from pregesterone/relaxin, weak abdominal muscles, Tx=conservative

Physiological change;respiratory alkalosis (due to progesterone), Na, Hb↓

Tocolytics子宮収縮抑制; NSAIDs, Nifedipine, Terbutaline(beta agonist)

Screening; first visit=HIV, HBV, Chlamydia, Syphillis (rapid plasma reagin or FTAA), Rubella, Varicella

24-28wks=Hb, OGTT

35-37週=GBSのスクリーニング培養。もしGBS陽性時は、分娩時にアンピシリンもしくはペニシリンの投与が必要。GBSが妊娠中に尿から検出された際は、その時の治療有無に関わらず、分娩の4時間以上前に抗生剤を投与する。

分娩の4時間以内の投与であり、また破水が18時間を超えていた場合は、児の血液培養を採取する。抗生剤は児に感染兆候がある時のみ投与。

illicit drug abuse;cause abortion, preterm birth, preeclampsia, abruptio placentae, FGR, fetal demise.

妊娠中はスキューバダイビング、コンタクトスポーツ、転倒リスクのある運動、スカイダイビングは避ける。

妊娠性血小板減少は7-15万の血小板値で、無症状性のもの。7万以上あれば硬膜外麻酔は留置可能。

妊娠中のワクチン接種 Vaccine during pregnancy

接種推奨は、破傷風/ジフテリア/百日咳 (Tdap)(28週以降に。胎盤を通じて新生児も受動的に守られる)、インフルエンザ注射ワクチン、 Rho immunoglobulin(28wksと出産後72時間以内)

リスクが高い妊婦にはHBV,HAV, pneumococcus, Hemophilus influenza, meningococcus

禁忌は生ワクチン(MMR、水疱) 

サイトメガロウイルス感染

妊娠中に5%の妊婦は感染している(伝染性単核球症様症状、発熱、軽度肝炎)。そのうち1/3のケースで垂直感染となり、特に妊娠初期に多い。胎児合併症としては脈絡網膜炎chorioretinitis、感音性難聴、痙攣、黄疸、肝腫大、脾腫、小頭症を呈しうる。

妊娠の禁忌

LVEF40%以下、NYHA3−4の心不全、周産期心筋症の既往、重度の閉塞性の心弁膜症、重度肺高血圧・Eisenmenger症候群、大動脈拡大>40mm。

未成年の妊娠

19才以下の妊娠。

母体リスクとしては胞状奇胎、前弛緩、貧血、手術的経膣分娩、産後うつがある。

児のリスクとしては早産、低体重児、胎児死亡、胃壁破裂、臍帯ヘルニアがある。

会陰部切開

膣より後方への垂直切開では、会陰腱中心perineal bodyを巻き込む可能性がある。この場合、骨盤全体のアンカーの損傷となる可能性があるため注意が必要である。

切創が深く麻酔が必要な場合、陰部神経ブロックPudendal nerve blockを経膣的に行う。注射時のランドマークは仙棘靭帯sacrospinous ligamentと坐骨棘ischial spineとなる。

子宮外妊娠 Ectopic pregnancy

非破裂の早期外妊はメソトレキセートで治療しうる。

妊娠による皮膚変化

掻痒感が主体。治療はオートミールの入浴、日光浴、抗ヒスタミン薬

妊娠性肝内胆汁うっ滞でも掻痒感がでる場合がある。この場合は37週での出産が必要となる。

妊娠性類天疱瘡は自己免疫性疾患で、外用ステロイド Triamcinolone等が用いられる。

妊娠悪阻 Hyperemesis gravidarum

多胎妊娠はリスク。尿中ケトン陽性は重症を示唆。

治療はまずは食事の調整、ビタミンB6、H1ブロッカーにて経過を見る。無効であれば点滴補液、ステロイドを検討する。

流産 miscarriage

missed稽留=no fetal heart beat

Threatened切迫=vaginal bleeding, closed cervical os

Inevitable進行=vaginal bleeding, open/dilated cervical os, conception remain above os

Incomplete=conception expelled partly

Complete=empty uterus

流産に用いる薬剤

Mifepristone:プロゲステロンアンタゴニス。プロゲステロン受容体をブロックすることで子宮脱落膜を壊死させる。

Misoprostol:プロスタグランジンE1アナログ。子宮頚部の軟化、子宮収縮効果。

自然流産 Spontaneous abortion

if hemodynamically stable=expectant management, if unstable=suction curettage

不育症 Fetal growth restriction

臍動脈の拡張末期血流の欠如もしくは逆流は胎盤機能不全を示唆しており、胎児低酸素の機器となるため、誘導分娩となる。

頚管無力症

2回の妊娠中期のLoss歴もしくは、今回の妊娠中の24週以前での頚管拡大により診断される。治療はCerclageであるがその後であっても運動は避ける。また卵膜が膣へ露出している場合は、感染リスク、Cerclageによる破損リスクも高く、予後は不良(早産もしくは死産)である。

Type II osteogenesis imperfecta;

AD, type 1 collagen defect, Sx=multiple fracture, intrauterine demise, hypoplastic thoracic cavity, FGR.

Maternal Vit D deficiency

FGR. 

Sertoli-leydig tumor

solid unilateral ovarian mass. maternal and fetal virilization. Surgery required.

Placental aromatase deficiency

no masses. maternal and fetal virilization. resolution after delivery.

Luteoma

solid uni/bilateral ovarian masses. maternal and fetal virilization. spontaneous regression.

ルテイン嚢胞 Theca lutein cysts 

bilateralovarian hyperstimulationfrom abnormal trophoblastic proliferation. can be secondary to hydatidiform mole胞状奇胎. Bilateral multilocular ovarian cyst. can cause maternal virilization男性化, Tx=resolve with decreasing beta-hCG levels

奇胎妊娠 molar pregnancy

受精後、母由来の23Xが消失し、全て父由来の23Xによる46XX(まれに46 XY)となった場合は、胎児組織の発達はせず、水疱様組織となる胞状奇胎(Hydatidiform mole) 。gestational trophoblastic neoplasmaのリスクともなるため、hCG値の推移には治療後も必要。絨毛組織過形成のためhCG異常高値となる。

2つの精子と母由来の23Xから69XXY、XXX、XYYとなった場合は(不完全奇胎)、胎児組織が発達する。

 

診断 悪性度 栄養膜trophoblast villi絨毛 胎児組織

不完全奇胎

(69, XXX or XXY or XYY)

良性 部分的に過形成 水疱性、部分腫大

あり

3染色体

完全奇胎

(46, XX or XY)

良性 びまん性に過形成 水疱性、びまん性腫大 なし
侵入奇胎 悪性

子宮筋層への侵入、びまん性過形成

水疱性、びまん性腫大 なし
妊娠性絨毛癌 悪性 びまん性未分化、壊死性、血管侵入性 欠損 認めることもある

妊娠性絨毛癌

胞状奇胎のhCGの著明な上昇。不正出血、血行性転移で肺転移が多い。

 

催奇性薬剤

フェニトイン 神経管欠損症、顔面口蓋裂、小脳症、手指低形成
リチウム エプスタイン奇形、腎性尿崩症、甲状腺機能低下症
バルプロ酸 神経管欠損症
イソトレチノイン 小脳症、胸腺低形成、小耳、水頭症
メソトレキセート 四肢、頭部顔面異常、神経管欠損症、流産
ACE阻害薬 腎発育不全、羊水減少(肺低形成、四肢変形、平坦顔)
ワルファリン 鼻低形成、点状骨端症stippled epiphysis
テトラサイクリン 歯牙染色
クロラムフェニコール グレーベイビー症候群
ST合剤 神経管欠損症
アミノグリコシド 聴覚障害、前庭障害

 

神経管欠損症

予防するため、低用量の葉酸服用が全妊婦に推奨される。バルプロ酸等を服用しているものには高用量の葉酸服用が推奨されている。

Fetal growth restriction;<10th fetal weight

Placenta histopathology to check infarction and infection

Symmetric=chromosomal abnormality, congenital infection (toxoplasma, cytomegalovirus)

Asymmetric=utero-placental insufficiency

出生前診断

First-trimester combined test

9-13週で。簡便なスクリーニング。妊娠関連血清プロテインA(PAPP-A)およびβ-hCGを測定。

 (plasma protein A and beta hCG, US nuchal translucency) at 1st trimester, 

cell-free fetal DNA testing (cff DNA)

10週以上で。胎児奇形リスクの高い妊婦にはルーチンで検査を行う。(35才以上の高齢出産 or abnormal serum screening)

絨毛生検 Chorionic villus sampling

侵襲的で中絶のリスクあるが、染色体の検査を行うことが可能。

Second trimester quadruple screen

15-22週で。リスクは低いスクリーニング。

Trisomy 18; maternal serum AFP↓, estriol↓, beta-hCG↓, inhibin A normal 

Trisomy 21(DOWN)MSAFP↓, estriol↓, beta-hCG↑,inhibin A↑(AFP、E低下はおそらく胎児の機能不全で、胎盤由来のhCGとインヒビンが代償性に増加していると考えられている。

Neural tube or abdominal wall defect; MSAFP↑, other normal

*MSAFP can also increase in case of multiple gestation。

胎児の肝臓で産生され、妊娠月数で増加する。増加不良の場合、妊娠月数の計算間違いも考えなければならない。

神経堤細胞欠損時AFP、アセチルコリンエステラーゼが母体血中および羊水で上昇する。

renal function after pregnancy

increase renal blood flow=BUN,Cre↓, renal protein secretion↑

子宮内胎児死亡 intrauterine fetal demise

death >20wks, half case is unidentifiable etiology. cause coagulopathy if fetal retention, Doppler (or NST) →US to check cardiac activity

早産期前期破水 Preterm premature rupture of membranes (PPROM)

34週から37週未満であれば抗生剤投与および分娩に移行する nitrazine-positive, ferm testで感染を確認する。感染があれば分娩。なければ予防抗生剤(アンピシリンおよびアジスロマイシン)

34週未満であれば抗生剤、RDS予防のステロイド、感染兆候がなければ保存的治療。臍帯脱出のリスクあり。

子宮破裂 Uterine rupture

リスクは巨大児、子宮手術歴、遷延性の分娩

Exercise

20-30min moderate-intensity exercise in which people can do normal conversation is recommended. Restriction=risk of fall (gymnastics), scuba, hot yoga, contact sports

Antiphospholipid antibody syndrome (APS)

false positive VDRL (FTA-ABS negative), livedo reticularis, thrombocytopenia, prolonged PTT,recurrent misscariage, Tx=low molecular weight heparin

絨毛膜下出血 subchorionic hemorrhage

不正出血もしくは無症状で偶発的に発見される。治療は基本的には経過をエコーで観察していく。自然流産、胎盤早期剥離のリスクとなる。

癒着胎盤 Placenta accreta

massive bleeding after delivery, prior cesarean delivery is risk

胎盤早期剥離 Placental abruption

premature detachment of the placenta, Risk=HTN, (pre)eclampsia, 腹部外傷、 prior abruption, cocaine, tobacco. Sx=sudden bleeding,abd or back pain,high-fequency contraction, hypertonic uterus, DIC. 

前置血管 Vasa previa

bleeding and fetal heart rate abnormalities after amniotomy人工破水

前置胎盤 Placenta previa

胎盤が頚管を覆っている。20週以降での無痛性の出血。子宮の下部が成長することにより自然に軽快することもある。出血するため、頸部の触診は禁忌。

治療は性行為の禁止、自然改善しなければ帝王切開。

羊水インデックス Amniotic fluid index

24cm以上で羊水過多。糖尿病、感染等が原因となる。

5cm以下で羊水過小。子癇前症、NSAIDS使用等が原因となる。

Preterm Labor

32週までは収縮予防としてインドメタシン、ベタメタゾンの筋注、GBS不明であればペニシリン投与

32週から34週未満は収縮予防はニフェジピン、ベタメタゾンの筋注、GBS不明であればペニシリン投与

34週から37週未満はベタメタゾンの筋注、GBS不明であればペニシリン投与

Preterm delivery

<37wks delivery. Risk=history of preterm delivery, multiple gestation, short cervical length= <2cm or <2.5cm (best assessed by transvaginal US), cervical surgery, cigarette.

Tx=antenatal corticosteroids(up to 37 wks) to decrease neonatal morbidity and mortality. bed rest does not stop preterm delivery but cause complications. fetal fibronectin in virginal secretion is predictive of delivery

Mg for <32 wks to reduce cerebral palsy.

過期産 Fetal postmaturity syndrome

42週以降での出産。緑色の羊水。胎便吸引のリスク、低栄養、低酸素のリスク。

外回転術 external cephalic version

頭位にするために外的に回転を行う事。通常37週までは自然な回転を待ち、無効であれば回転術を行う。リスクは胎盤早期剥離等

Short cervical length; <2cm or <2.5cm with preterm delivery history. vaginal progesterone to maintain uterine quiescence子宮静止

False labor;irregular contraction with no cervical discharge. can go back home.

分娩前の胎児観察 Antepartum fetal surveillance

1 Non-stress test. reactive (NST)= 2 accelerations with fetal movement. if negative proceed to 2

2 Biophysical profile (BPP)=consist of NST and ultrasound evaluation (fetal movement, tone, breathing)

2 Contraction stress test (CST)=by oxitocin or nipple stimulation until 3 contractions every 10min

NST

typically, 20min. can be fetal sleep cycle of 40 min duration

*Patient with gestational hypertension should receive weekly BPP test from 32 wks

Biophysical profile

Amniotic fluid volume=single deepest pocket<2cmsuggest fetal hypoxia due to placental dysfunction4

Placental dysfunction; risk=maternal age, tobacco, hypertension,  *placental position doesn’t affect

子癇前症 Preeclampsia

20週以降での新規発症の高血圧蛋白尿(urine protein/creatinine ratio)。臓器障害を伴う事もある。以前の妊娠での子癇前症があった等のハイリスクに対しては、予防として12週からの低用量アスピリン投与する。

産後子癇前症の場合は、肺水腫が多く認められる。

治療は早期出産、予防的マグネシウム投与、降圧治療 (hydralazine, labetalol, nifedipine)

HELLP症候群 (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet count)

胎盤形成の異常による生じる。子癇前症の一種。典型的には妊娠後期に高血圧、蛋白尿、血小板減少を伴った出現する。頭痛、嘔気、嘔吐、微小血管性溶血性貧血、肝細胞壊死 (RUQ pain, distention of liver capsule)、血管収縮による肺水腫

治療=出産、マグネシウム、高血圧治療

*hypertension before 20wks is defined as chronic hypertension not gestational hypertension.

妊娠糖尿病 Gestational DM 

ヒト胎盤ラクトロゲンによるインスリン抵抗性上昇が原因。insulin resistance increase > pancreatic hyperplasia. Tx= dietary therapy, exercise, if fail, use insulin. weight loss is not recommended b/o small for gestational age infant and preterm delivery

糖尿病母体の児

First trimester: neural tube defects, small left colon syndrome, spontaneous abortion

Second, Third Trimester: Fetal hyperglycemia, hyperinsulinemia

Polycythemia, Organomegaly, Naonatal hypoglycemia, Shoulder dytocia (Brachial plexopathy, Clavicle fracture, Perinatal asphyxia), Hypertrophic cardiomyopathy(resolve spontaneously)

 

Pregnancy related risk by HTN;

maternal= superimposed preeclampsia, postpartum hemorrhage, DM, abruptio placentae, Cesarean delivery

Fetal= FGR,perinatal mortality, preterm delivery, oligohydraminos

Eclampsia子癇

most common cause of generalized tonic-clonic seizure in pregnancy. 3-4mins seizure, can cause posterior shoulder dislocation. altered mental status, abdminoal pain, SOB, visual disturbance, proteinuria.can cause abruptio placentae DIC, CPA, Risk=HTN, DM, age, nulliparity未産, Tx=Mg, anti-HTN, delivery

Contraindicated labor

after vertical incision cesarean deliveryor myomectomy with uterine cavity entry

出産遷延 Labor protraction

収縮頻度が遅い等(2-3分毎ではなくて4-6分毎等)のため頚管の変化が遅い事

治療はoxytocinの点滴投与

Labor arrest

no cervical change >4hrs with adequate contraction,or>6hrs without adequate contractionTx=Cesarean delivery

second stage arrest of labor

delay after 10-cm cervix open until delivery. Risk=fetal malposition(head direction, transverse, etc.), chepalopelvic disproportion, inadequate contraction (<3 contraction in 10mins, soft palpation) maternal obesity

帝王切開を考慮する。

Oxytocin

side-effect=hypotension, hyponatremia(similar structure to antidiuretic hormone), uterine tachysystole頻収縮, tetanic強直, Tx=hypertonic saline

Late & post-term pregnancy

late>41 wks, post>42wks, Risk=prior history, nulliparity, obesity, Age>35, fetal anomalies. Complications=fetal macrosomia, dysmaturity syndrome成熟異常,oligohydramnios(due to fetal hypooxia)

 

恥骨結合離解 Pubic symphysis diastasis

difficulty ambulating, radiating suprapubic pain, intact neurology

肩甲難産 Shoulder dystocia

糖尿病、肥満、過期分娩、巨大児がリスク。

治療=do not push, McRoberts maneuver (rotate hip against abdomen), suprapubic pressure, vaginal opening, 

鎖骨骨折 Neonatal displaced clavicular fracture

肩甲難産もしくはinstrumental deliveryによる。asymmetric Moro, crepitusネンパツ音, Horner症候群やKlumpke palsy by C8, T1 nerve injuryも生じうる。  治療は通常10日以内に治るため、経過観察。

分娩後 Postpartum period

normal=transient chills, peripheral edema, lochia rubra赤色悪露, uterine contraction, breast engorgementはり;lactational mastitis have flu-like systemic symptom

Uterine inversion; cause=fundal pressure, umbilical cord traction, Tx=manual replacement and placenta removal

Postpartum urinary retention; overflow due to bladder atony. self-lmited

Postpartum hemorrhage;<24h. most common by uterine atony, soft/boggy enlarged uterine. Risk=prolonged labor,over-distended, unresponsive to oxytocin, assisted delivery, HTN. Tx=Bimanual massage, oxytocin, Uterotonics (methylergonovine if no HTN)、もし無効であれば子宮を栄養する両側内腸骨動脈の結紮(卵巣動脈から子宮に最低限の血流が維持されるため、子宮温存できる)

In case of assisted delivery, check genital tract injury

分娩後子宮内膜炎 Postpartum Endometritis

出産後の発熱継続、子宮頸部の圧痛。リスクは帝王切開、羊水感染、GBSコロナイゼーション、前期破水、手術的な経膣分娩。治療はクリンダマイシンとゲンタマイシン投与。polymicrobial infection of uterine decidua (子宮脱落膜)

Retained placenta

thin endometrial strip can exclude retained placenta

Septic pelvic thrombophlebitis

after delivery or pelvic surgery. fever, bilateral lower quadrant pain. Tx=ABx, anticoagulation

Intra-amniotic infection (IAI)

can be caused by PROM more than 18 hours. Sx=fever, fatal tachycardia, purulent amniotic fluid. Tx=broad ABx and augmentation of labor,cesarean is reserved for standard indication

羊水塞栓

羊水中のアラキドン酸代謝物が、子宮、膣の損傷部から血流に入ることで、アナフィラキシー様の反応を起こし、肺血管を含む血管収縮を惹起する。胎児の扁平上皮細胞が肺血管から検出されうる。DIC、低酸素血症、心原性ショック、痙攣、昏睡。

Twin pregnancy

= risk of preterm birth (before 37 weeks)

single placenta = twin-twin transfusion syndrome (TTTS), which cause anemia and polycythemia

single amniotic sac = umbilical cord entanglement, intrauterine fetal demise

monochorionic monoamniotic; highest complication rate. 

monochorionic diamniotic; T sign at placenta, TTTS

dichorionic diamniotic (fused); lambda-sign at placenta

dichorionic diamniotic; 性別の異なる双子は必ずこの場合となる。

 

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