総論

神経障害の機序

不可逆的神経障害

虚血等による細胞死によって生じる。神経伝達物質を放出するニッセル小体の消失、細胞の縮小、核濃縮pyknosis。好酸性の細胞質変化(red neuron)

軸索反応 axonal reaction

軸索離断後の修復変化。細胞の増大。核の偏移、拡大。ニッセル小体の偏移。

慢性神経障害

反応性のグリオーシス。

脳梗塞が起こってからの脳細胞の経時変化

12-24時間後

まずRed Neuronと呼ばれる状態（Eosinophilic cytoplasmaとBasophilic nucleiの集積）が起こる。

脳梗塞のダメージによる代謝または物理的なサポートのため、
アストロサイトがグリア繊維を形成し、損傷部を埋めるようになる。

24-72時間後

好中球の浸潤

3-7日後

マクロファージやミクログリアの浸潤、貪食が起こる

１-２週間後

液化壊死。反応性のグリオーシス、壊死周辺部の血管新生

２週間以降

グリア瘢痕形成

脳虚血に弱い部位

海馬はもっとも虚血に弱く、３分の虚血で不可逆的な損傷を呈する。これは代謝が高いためである。

他には、５−１０分程度で小脳プルキンエ細胞や新皮質の分水嶺領域である。

グリア細胞の種類と機能

種類	起原	性状	機能
アストロサイト	Neuroectoderm	丸い核 グリア線維を含む(GFAP)	修復 構造および代謝のサポート BBBを構成
オリゴデンドロサイト	Neuroectoderm	淡いハローに囲まれた小さな核 より少ない突起	ミエリンを生産
ミクログリア	primitive yolk sac マクロファージ	小さな長い核 多くの短い分岐状突起	貪食

脳圧の制御

PaCO2が下がると、脳血管は収縮して抵抗があがる。その結果、脳血流は減り、脳圧は下がる。

PaO2が下がると、脳血管は拡張し、抵抗がさがる。その結果、脳血流は増え、脳圧は上がる。

体血圧があがると、脳血流は増え、脳圧は上がる。

ex-vacuo

補腔性の意味。例えば、補腔性水頭症は、例えばHIV脳症で脳全体の萎縮が起こった際に、空いた空間を埋めるために脳脊髄空間の増大が生じる。

交感神経系の神経伝達物質

交感神経の神経伝達物質は、いずれも

プレシナプスはアセチルコリン、

ポストシナプスはノルエピネフリンである。

例外はエクリン汗腺と副腎でポストシナプスでもアセチルコリンを用いている事。

カプサイシンの鎮痛効果

TRPV1 (Transmembrane cation channel)を活性化させることにより、細胞内Caが蓄積し、痛覚神経が機能低下する。(defunctionalization)

Substance P という痛みのシグナルの神経伝達ポリペプチドを放出させる。カプサイシンクリームを塗った直後は痛み、発赤が生じるが、その後痛みは抑えられる。

検査

髄液検査 CSF test

elevated 14-3-3 protein; Creutzfeldt-Jakob disease

decreased hypocretin-1; narcolepsy

decreased homovanillic acid; Parkinson disease

decreased 5-hydroxyindole-acetic acid; impulsive behavior

decreased melatonin; Alzheimer disease

認知機能検査 Cognitive test

Orientation;providing name, location, date

Comprehension;following multistep commands

Concentration;reciting months of the year backwards

Short-term memory;recalling 3 unrelated words after 5 minutes

Long-term memory; providing details of significant life event

Language;writing a complete sentence with noun-verb agreement

Visual-spatial;drawing intersecting pentagons

Executive function; drawing a clock oriented to the time requested

Caloric Test

冷水を外耳に注ぐと、脳幹反射によりゆっくりと注いだ耳へ目を向ける。つづいて、大脳皮質により動揺しながら正中位へ戻る。これが認められれば、頭蓋内の働きは正常と考えれる。心因性の昏睡でも正常となる。

先天性・小児疾患 CONGENITIAL/INFANT

骨膜下血腫 Subperiosteal hemorrhage/Cephalohematoma

by vacuum-assisted deliveries, heal spontaneously, not cross suture line

帽状腱膜下血腫 Subgaleal hemorrhage

cross suture line

Intraventricular hemorrhage

risk in <30weeks, <1500g.

小児の頭部外傷 PECARN Rule

頭蓋内損傷がハイリスク：精神状態の変化、意識消失、0.9m以上の高さからの落下、前頭部以外の血腫、頭蓋骨折を触知。

虐待による頭蓋損傷 揺さぶられっ子症候群 Abusive head trauma (shaken baby syndrome)

硬膜下を橋渡す静脈がせん断力にて損傷される。Coup-Countrecoupによる前頭部および後頭部の損傷。retinal hemorrhage, 頭蓋周囲径が体格に合わずに大きい。

脳性麻痺 Cerebral palsy

未熟児出産にリスクあり。早期に認められる徴候としては握りっぱなしの手や利き手が早期に認める等がある。出生時は筋硬直は認められるないが、数ヶ月程度で筋硬直は認められる。腱反射亢進も認める。評価としてはMRIが行われる。 intrauterine hypoxia is not good risk factor as APGAR is not correlated.

Myelomenigocele

risk in folic acid deficiency (carbamazepine use)

Lesch-nyhan syndrome

purine accumulationby enzyme lack. X-linked. delayed milestone,pyramidal (spasticity, hyperreflexia), extrapyramidal (chorea, dystonia) symptoms, self-mutilation自傷

Galactosemia

caused by galactose-1-phosphate uridyl transferase deficiency, bilateralcataracts, jaundice, hypoglycemia, 

Phenylketonuria

 AR, intellectual disability, seizure, mustyかび臭さodor,Dx=amino acid analysis Tx=dietary restriction

Sturge-Weber syndrome

percutaneous disorder. port wine stainby trigeminal nerve, seizure, intellectual disability, intracranial vascular malformationin contrast MRI

Fragile X syndrome

Autistic behavior, development problem, large ears, trinucleotide (CGC) repeat / hypermethylation of FMR1on the X chromosome, macroorchidism

Niemann-Pick disease

Ashlenaziユダヤ家系で頻度が高い。sphingomyelinase の欠損によるリソソーム内にスフィンゴミエリンが蓄積する。オンセットは生後2-6ヶ月。feeding difficulties, cherry-red macular spotが眼底所見。hapatosplenomegaly, 腱反射消失。

Fabry病

性染色体伴性遺伝。αガラクトシダーゼ欠損による脂質貯蔵障害。ニューロパチー性疼痛、血管ケラトーマ、毛細血管拡張。心、腎障害、脳血管障害。

Pradae-willi syndrome

Loss of Paternal copy of 15q11-q13, Binge-eating, lack of control, no compensatory behavior

Fetal hydantoin synd

phenytoin, carbamazepine. midfacial hypoplasia,microcephaly,cleft lipand palate, digital hypoplasia, excessive hair

Congenital syphilis

rhinitis, hepatosplenomegaly, Huntington teeth

Fetal alcoholism

midfacial hypoplasia(microcephaly, thin upper lip, ), microcephaly, CNS damage and mental retardation

Cocaine abuse

placental abruption

Infant botulism

ingestion of clostridium botulinum spores from environment dust. human-derived botulism globulin. risk in California, Pennsylvania, Utah 

Sudden infant death synd (SIDS)

risk= smoking, maternal age <20, 

Breath-holding spell

cyanotic type and pallid type蒼白, both are seen in normal growth6m to 2y

熱性けいれん Febrile seizure

全般性痙攣、回復は早い（ <15 minutes）、ウイルス感染による高熱の初日に起きやすい。一般に精査は必要ない。diazepam is not needed if seizure stopped

髄膜穿刺を要するレッドフラッグサイン

脳圧亢進徴候（朝の頭痛、嘔吐、大泉門の腫大）

髄膜刺激所見

発作後１０分以上の精神状態の変調

点状出血皮疹

欠神てんかん Absence seizure

どんなときでも生じる欠神発作。長さは<20秒。過呼吸で惹起しうる。発作に驚く様子はない。無意識行為(eyelid fluttering, lip smacking)あり。EEG (3 Hz spike wave), ADHD、不安症、うつに合併しうる。治療は抗てんかん薬のethosuximide or valproic。２年間発作がなければ、薬剤は中止できる。思春期早期までに自然軽快する。

Inattentive staring spells

during boring activities, often >1mintue, response to stimulation, lack of automatisms

Focal seizure

originates from 1 cerebral hemisphere. + or – LOC

若年ミオクロニーてんかん Juvenile myoclonic epilepsy

小児のてんかんとして頻度が高い。他には異常を認めない児に発症しうる。欠神発作が数年前に先行する。起きてから１時間以内の朝のミオクローヌス（筋収縮発作）、特に睡眠不足、アルコール摂取で誘発される。その数年後、generalized tonic-clonic seizureが生じうる。EEGは両側性の多発スパイクとSlow Wave Discharge. MRIは正常。

治療はバルプロ酸（血球減少、肝障害のリスクあり）、生活指導。

けいれん重積 epilepticus

risk of cortical luminar necrosis. detected on MRI

General Neurology

痙攣

generalized seizure: take time to return. loss of posture tone, may cause Todd paralysis

vasovagal syncope: immediate return

cardiogenic syncope: immediate return

片頭痛 Migraine headache

女性に多い。家族集積性あり。Auras。拍動性の痛み。

治療はNSAIDs, Triptans, Ergot for vasoconstriction and decrease neurogenic inflammation. (the use at the same time or overdose cause vasoconstriction complications), for prevention, topiramate, propranolol, amitriptyline,

群発頭痛 Cluster headache

突然の強い眼窩周囲の痛み。一日に１−８回、３時間以内の頭痛発作。同側の自律神経症状（縮瞳、流涙、充血、鼻汁、鼻閉塞）を伴いうる。夜間、就寝中も生じうる。男性に多い。治療は100%酸素（１５分以上の投与で７０％は治る）、次に対側鼻腔内スマトリプタン。予防はverapamil, lithium。

緊張性頭痛 Tension headache

女性に多い。ストレスが誘引。持続性。バンド状、両側性、頭部から頸部、肩にかけての筋肉の緊張。筋肉に痛みを伴うる。

頭痛のレッドフラッグ

突然の激しい頭痛、５０歳以上で新規発症、頻度・重度の増加傾向、身体動作で増悪、神経学的異常を伴うもしくは乳頭浮腫あり、人格変化、発熱等の全身症状を伴う。

アルツハイマー型認知症 Alzheimer disease

通常は神経細胞シナプスの形成、修復に関与するアミロイドβ(アミロイド前駆蛋白)が蓄積（神経炎性班＝老人斑はアミロイド沈着によって起こる。）することで生じる。Coline Acetyltransferaseの欠如によるアセチルコリンレベルの低下が関連する。とくに基底核においてアセチルコリンの低下は顕著である。

全認知症の50-65%を占める。進行性の認知症、側頭葉、頭頂葉の萎縮、言葉を見つけるのが難しい。実行機能障害、人格変化は末期に起きる。遺伝的リスクあり（chromosome 21 for Down, 1 and 14 for early onset Alzheimer, 19 for apoE4.）女性に多い。アセチルコリンの減少、アセチルコリンを合成するcholine acetyltransferaseの減少、アミロイド前駆物質を処理する異常。 overstimulation of NMDA receptor by glutamate and influx of Ca and nerve degeneration.

治療は環境整備（Structured environment）、acetylcholinesterase inhibitor (tacrine, donepezil, rivastigmine, galantamine) to slow progression, NMDA antagonis (Mematine)to decrease neurotoxic influx, Psycotherapic agents

６５歳以上で発症したうつ病は、アルツハイマー型および血管性認知症のリスクとなる。

認知機能のルーチン検査としては血算、ビタミンB12,TSH、基本的な生化学検査リスクがある際は葉酸、ビタミンD、梅毒の検査を追加する。

血管性認知症 Vascular dementia

全認知症の10-15%を占める。急激な階段状の進行。客観的な神経障害を認める。男性に多い。運動障害が多い。治療は心血管リスク管理。

Benzodiazepine in elderly

cognitive impairment, paradoxical agitationwithin 1 hour

normal aging

not lost in familiar place, normal functioning MoCA score >26

mild neurocognitive disorder

mild decline >1 and compensation, between normal aging and dementia.  can be dementia later.

ピック病 Frontotemporal dementia (Pick disease)

50-60代に発症しうる、人格変化、無気力、衝動的行動、 frontotemporal atrophy (silver-staining cytoplasmic inclusions). 行動変化が記憶障害に先行する。

レヴィ小体型認知症 Dementia with Lewy bodies

７５才ごろに多く、男性に好発。全認知症の３分の１を占める。診断後の平均予後は８年。幻視、パーキンソンニズム、変動する周期的な認知機能障害、REM sleep behavior disorder, パーキンソン病と症状はオーバーラップするが、認知症は決してパーキンソン症状より遅くはならない。

治療は認知症に対しコリンエステラーゼ阻害薬、パーキンソンニズムに対してカルビドパもしくはレボドパ、REM睡眠障害に対してメラトニン。抗精神病薬はパーキンソニズム、混乱、自律神経障害をきたすため、極力用いない。特にリスペリドンおよび第１世代薬は注意。用いるならクエチアピン。 eosinophilic inclusion

Parkinson disease dementia (PDD)

asymmetric rigidity and tremor, shortened stride/hypokinetic gait, visual hallusinations, パーキンソン症状が認知障害より先行する。

Multiple system atrophy (Shy-Drager Synd)

Parkinsonism, Autonomic dysfunction, Widespread neurological sign (cerebellar, pyramidal, lower motor neuron)

side-effect of levodopa

hallucinations, agitation then. involuntary movements after 5-10y

HIV脳症

血管から遊走したHIVに感染した血管周囲のマクロファージ、およびHIVに感染したミクログリア細胞（脳内のマクロファージの拠点）によって、炎症性サイトカインが放出されること、また、HIV感染に由来する蛋白質が放出されるため、脳内にミクログリア結節と多核巨細胞が集簇することによる。

HIV associated neurocognitive disorder(HAND)

chronic decline of cognitive domain, personality change, age<50, CD4<200 are risks. MRI=diffuse intensity in white matter

HIV associated dementia

CD4<20, long lasting HIV are risk. cortical atrophy, 中枢神経細胞へのHIVの直接の感染ではなく、単球やミクログリア細胞への感染による炎症、壊死。 apathy and impaired attention, subcortical dysfunction(slowed movement, impaired smooth limb movement)

Progressive multifocal leukoencephalopathy

JC virus, MRI focalasymmetric

Creutzfeldt-Jakob disease

rapid progressive dementia, myoclonus, sharp bi- or triphasic monochrnonous discharge in EEG

パーキンソン病 Parkinson disease

Basal ganglia dysfunction。安静時振戦(improved with intention)、筋硬直、動作スピードの低下。症状は片側性に発症し、左右非対称性が残る。

治療はlevodopa（黒質線条体の変性を早めるリスク、耐性化のリスクあり。そのため、ドーパミンアゴニストを先行する場合も多い。）, dopamine-agonist (pramipexole), aniticholinergic (trihexyphenidylトリヘキシフェニジル＝アーテン, 緑内障のリスクあり), selegiline=MAO inhiitor ドーパミン分解を阻害する。

身体診察が通常診断に有効。

*もし精神病症状が出現した場合はminimal D2 antagonism (quetiapine, clozapine, pimavaserin)を用いる。

*うつを合併し全体的な症状が増悪している事もあるため、うつ症状（興味の喪失、早朝覚醒等）があればSSRIを投与する。

• 治療薬について

Dopamine自体は脳血流関門を通過することができないため、通過できる、Dopamineの前駆体であるLevodopaが基本となる。

末梢組織でのLevodopaがDopamineに変換を防ぐため、Carbidopaを共に投与する。それでも脳での用いられるLevodopaは５−１０％程度である。

EntacaponeはCOMT阻害薬で、末梢組織でのLevodopaのMethylationを防ぎ、Levodopaの利用率を上げる効果がある。

直接的なDopamine作動薬（Ergot系のブロモクリプチン、NonergotのPramipexole、Ropinirole）は長期作用効果あり。短い半減期で運動症状の日内変動となりうるLevodopaの導入を遅らすことができる。

• パーキンソン病の進行

パーキンソン病の進行により、黒質線条体の変性が進む。その結果、薬剤血中濃度の治療域が狭くなり、服薬のタイミングに応じた運動器症状が出やすくなる。また、服薬タイミングとも無関係にも症状がでるようになる。

本態性振戦 Essential tremor

企図振戦。治療はβブロッカーであるpropranolol。他にtopiramate, primidone

Huntington’s disease

AD, middle age onset, mood disturbance, dementia, choreiform movement,depression, irritability, social withdrawal, atrophy of caudate nucleus尾状核

頸動脈狭窄 Carotid artery stenosis

70-99%は高度狭窄であり、狭窄による有症候性（TIAもしきは麻痺を伴わない梗塞）であり、かつ５年以上の予後が期待できる場合はendarterectomyを行う。

持続性の麻痺を伴う梗塞が既に起こったもの、もしくは内頚動脈の１００％閉塞は手術リスクが上回るため、手術適応外となる。

 80%以上狭窄の無症候性病変も治療を検討する場合もある。

TIA

symptom resolves within 24 hours, start aspirin and statin

脳梗塞 Cerebral ischemia

高血圧が最大のリスクファクター（６０才以上にとって１５０/９０以下が管理目標）。５５％以上で嚥下障害が生じ、死亡リスクにつながるため、入院前に嚥下評価は行う必要がある。

Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications

虚血による脳浮腫に対して、マンニトール、グリセオール、利尿薬、ステロイド単剤による予後改善エビデンスはない。

脳梗塞発症後２−７日はDVTのリスクがもっとも高い。

Lacunar stroke

small penetrating artery occlusion, absence of cortical signs(aphasia, neglect, seizure, mental status change), pure motor hemiparesis, pure sensory stroke, ataxic hemiparesis

視床梗塞 Thalamus stroke

lacunar, 視床痛 (light touch cause severe pain), PCA area

前大脳動脈 ACA stroke

limb paresis lower>upper, urinary incontinence, emotional disturbance

一過性黒内障 Amaurosis fugax

retinal artery emboli from ipsilateral carotid artery. need carotid artery US

前頭葉

人格、執行、抽象化の機能

• Gerstmann Syndrome

優位側の頭頂葉Parietal lobe、角回angular gryusの障害で左右の同定不能、手指の同定不能、筆記障害、計算障害となる。

非優位側の頭頂葉

構成失行（簡単な絵を複写することが困難）、着替え困難、混乱

側頭葉

優位側：ウェルニッケ失語（会話および筆記された言葉の理解が障害される。また意味のある言語で考えを表せれなくなる）同側上方４分盲

非優位側：同側上方４分盲、複雑な音を理解できなくなる

• 中心後回

中心溝の後側にある脳回。体性感覚のすべてを支配している。

• 視床下核

障害されると運動抑制が消失し、対側のバリズムが生じる。バリズムは不随意な上肢、下肢の大きな放り投げるような運動。

• 内包

対側の純粋な上下肢の運動ニューロン障害と顔面下部の障害

• 被殻

運動の開始に関する錐体外路系。対側の　Tremor，ブラディキネジア、硬直

• こう（回）ヘルニア

側頭葉出血などで内側が圧迫されることで生じる。動眼神経麻痺を伴い、同側の瞳孔が散大する。

• 小脳半球障害

小脳半球の障害は、同側のディスジアドコキネシア、測定障害、企図振戦となる。

失語症

Broca aphasia; right frontallobe, expressiveaphasia

Wernicke aphasia; understandingis difficult

conduction aphasia;repetitionis very poor

• 垂直性複視：　滑車神経麻痺による

血栓溶解療法 Thrombolytic in stroke

発症後<3-4.5h、出血もしくはinfarction>33% of cerebral hemisphereもしくは stroke/trauma<3monthもしくはhistory of intracranial hemorrhageは禁忌。 血圧は140/90<BP<185/105を目標にする。非血栓溶解時は220/120までは許容する。 INR >1.7 with anticoagulant use.

髄膜血管性梅毒

くも膜下での持続感染により、頭蓋内血管炎が生じ、脳梗塞の原因となりうる。髄液所見はリンパ球優位となる。

ワレンベルグ症候群 Wallenberg synd (lateral medullary infarction)

外側延髄梗塞による。おおくは頭蓋内椎骨動脈の閉塞が原因。

小脳：同側の四肢失調、めまい（同側へ倒れる）、複視、眼振（垂直＆水平）

感覚障害：同側の顔面、対側の四肢体幹。運動障害はおおくは伴わない。

自律神経：同側のホルネル症候群、しゃっくり、睡眠中の自動的呼吸の障害

くも膜下出血 Subarachonoid hemorrhage

発症後6-12時間まではCTスキャンはほぼ100％の感度があるが、その後は時間とともに感度がさがる。そのため、髄液穿刺を行って、診断を確認する必要がある。

後交通動脈瘤の場合は動眼神経麻痺（眼瞼下垂、瞳孔不同）を伴う。

• 脳動脈瘤による動眼神経麻痺

内頚動脈と後交通動脈の接合部の脳動脈瘤で、同側の動眼神経麻痺となる。動眼神経麻痺時は障害されていない外転神経、滑車神経支配の筋により眼が外転、下方向く。

頸動脈解離

突然の片側性頭痛、同側のホルネル症候群（縮瞳、眼瞼下垂、無汗症）。交感神経は頸動脈に沿って走行している。

脳震盪後症候群 Post-concussive syndrome

頭痛、健忘、睡眠障害、機嫌の変調、刺激に対して過敏等、通常は数ヶ月で改善する。

外傷後24−48時間は安静を保ち、段階的に日常生活、運動を再開する。この途中で軽度の症状がある場合、新規の神経所見がなければ、CTは不要で、24時間の安静を再度保ち、また段階的に復帰する。

びまん性軸索損傷 diffuse axonal injury

植物状態になりうる

高齢者の転倒リスク評価

歩行、姿勢の安定性評価として”Get up and Goテスト”　椅子からつまらずに立ち上がらせて少し歩かせて評価する。

脳死 Brain death

内分泌や電解質や薬物や低体温など他に影響を与える因子が無い、かつ血行動態が安定している状態での、小脳脳幹反射の消失。無呼吸テストにより診断される。EEGもしくは脳血流の消失は診断の代替手段となる。

脳死状態では、アトロピンには反応を認めない。 

末梢神経、脊髄レベルでの反射運動は残りうる。

Acute epidural hematoma

trauma, lens-shaped hematoma, shpenoid bone蝶形骨injury

Chronic subdural hematoma

crescent

Brain hemorrhage

if warfarin, use prothrombin complex concentrate(PCC) or FFP, hypertensive vasculopathy involving small penetrating branches is the most common cause, AVM is most common cause in children

intraparenchimal hemorrhage

gradually worsen symptom. 

Putaminal hemorrhage被殻

eye deviatetowards hemiparesis

Cerebellar hemorrhage;occipital後頭headache, ipsilateral hemiataxia, neck stiffness

hemi-neglect; contralateral parietal cortex頭頂葉 impairment

amyloid angiopathy;beta amyloid deposition. parietal頭頂葉lobe hemorrhage

Charcout-Bouchard Aneurysm；脳内出血の原因は、慢性的高血圧による細動脈の硝子化、フィブリノイド壊死、血管壁の脆弱化の結果によるCharcout-Bouchard Aneurysmの破綻による。サイズは1mm以下で大脳、小脳の実質内のAneurysmとなる。

海綿静脈洞血栓 Cavernous sinus thrombosis

from facial skin ,orbit infection. vein is valveless

正常圧水頭症 Normal pressure hydrocephalus

歩行障害(wide based, magnetic gait=cortico-cortico discordination) 認知障害、尿失禁。CTにて脳室拡大を認める。

まず髄膜穿刺ドレナージ（３０−５０ｍｌ）で機能改善を評価し、改善があるようならば、脳室腹腔シャント（VPシャント）を留置する。 

アセタゾラミドは効果を認められていない。

良性頭蓋内圧亢進症 Benign intracranial hypertension (pseudotumor cerebri)

頭痛および視覚障害を訴える。髄液の吸収障害。乳頭浮腫は失明のリスクがある。妊娠可能年代の肥満女性に頻度が高い。内分泌疾患（低PTH、低甲状腺、副腎不全、クッシング病）、薬剤（イソトレチノイン、ATRA、ミノサイクリン、テトラサイクリン、シメチジン、ステロイド、ダナゾール、タモキシフェン、レボサイロキシン、リチウム、ニトロフラントイン）は誘引となりうる。予防はweight reduction、治療としてacetazoramide.

Idiopathic intracranial hypertension

headache, transient vision loss, papilledema, CSF pressure > 250, Tx=weight loss and acetazolamide for idiopathic case, can causeempty cella, drug (VitA, isotretinoin, GH, tetracyclines) caused

hyperventilation

decrease ICP bydecreasing cerebral blood flow by vasoconstriction血管収縮

ジストニア dystonia

sustained muscle contration, torticollis斜頸。眼瞼けいれん Blepharospasmもdystoniaの一種。（閉経後のドライアイはトリガーとなりうる。これに対する治療はボツリヌス毒素注入。）

athetosis

restlessness 

aminoglycoside toxicity

ototoxicity, oscillopsia動揺視,

Wernicke脳症

Wernicke脳症は慢性的なビタミンB1（チアミン）欠乏によって生じる。

症状は、眼球運動障害（外側直筋）、歩行失調、脳症（混乱）。

乳頭体や中脳水道周囲灰白質の出血や壊死は慢性的なチアミン欠乏による糖欠乏のため。

Erythrocyte transketolase activityの低下によりチアミン欠乏は診断できる。

Korsakoff症候群はチアミン欠乏の末期合併症であり、８０％のWernicke脳症に合併し、逆行性・前方性記憶障害を呈するが、これは永続的な障害となる。乳頭体の萎縮・障害を認める。

Cerebellar alcoholic degeneration

アルコールの大量摂取による。Purkinje cellsの変性。wide-based gait, 企図振戦, dysdiadochokinesis, 眼振nystagmus, 体幹失調truncal ataxia

Mastoiditis

can cause temporal brain abscess

PERIPHERAL NERVE

ギランバレー症候群 Guillain-barre syndrome

カンピロバクター等による呼吸器もしくは消化器感染の後に生じうる免疫関連疾患。足からの上行性の脱髄性多発神経障害。両側性下肢筋力障害、感覚障害、自律神経障害（頻脈、尿閉）、DTR減弱。呼吸障害の合併も多いため、肺活量の測定は重要。歩行障害もしくは発症後４周囲内の場合は、治療はIVIGもしくは血漿交換。無治療でも数ヶ月かけて回復する。治療により回復期間が半分となる。 increased protein in CSF

食品由来のボツリヌス症 Food-borne Botulism

汚染された蜂蜜(およそ12％の蜂蜜はボツリヌス菌の芽胞を含んでいたのとの報告がある)。成人は不適切に作られた缶詰料理もしくは燻製などですでに形成された毒素を摂取しての発症。乳児はボツリヌス芽胞を摂取しての発症。診断は筋弛緩等の臨床症状で行うが、便の毒素検出も可能である。 

早期に脳神経症状を呈する (blurred vision, diplopia, dysphagia)。対称性の下行性運動障害(upper to lower limb), 

治療はhorse-derived antitoxin

Tetanus

painful muscle spasm, blockage of the release of inhibitory neurotransimitters 

ダニ麻痺症 Tick-borne paralysis

オーストラリアやアメリカ北西部で認められる致命的になりうる疾患。ロッキーマウンテンウッドチックやアメリカンドグチック等による。ダニの唾液中のNeurotoxinが４−７日間のダニ咬傷中に注入されることによる。歩行失調、疲労感、感覚障害、腱反射消失。ギランバレー様の所見だが、採血、髄液、画像検査は異常を認めない。

治療としてはダニを取り除く事が重要であるため、皮膚を入念い確認する必要がある。ダニ除去後は数時間で著明な改善が認められ、通常完全回復する。

Chemotherapy induced peripheral neuropathy

stocking-glove pattern

糖尿病性神経障害

• グリコシル化の最終産物、ソルビトール、他の毒性物が蓄積し、代謝を錯乱し、酸化ストレスを強める事で神経障害が生じる。

• 蛋白質の非酵素性のGlycosylationグリコシル化によって、細動脈の肥厚、hyalinazation硝子化が生じる。その結果、神経内細動脈硝子化が末梢神経障害となる。

以上より神経の長さ依存性の障害となる。

細い神経障害からは陽性症状（痛覚）、太い神経障害からは陰性症状（知覚鈍麻、深部覚障害、腱反射低下）が生じる。

糖尿病性眼球麻痺は動眼神経の周囲の栄養血管が障害されて、神経の中心部に虚血が生じる。眼瞼下垂、外側眼球偏位が生じる。

internuclear opthalmoplegia

MLF,bilateral plegia iscommon in multiple sclerosis

oculomotor nerve (III) palsy

ischemic neuropathycommonly caused by poor control DM. down-and-out-gaze, ptosis眼瞼下垂, outer layer of III is not affected, pupillary response is preserved. if both affected, it suggests III brain nuclei damage

ベル麻痺 Bell palsy

特発性の顔面神経麻痺（VII）。両側性、ライム病発生地域でなければ、検査は不要。peripheral性麻痺であるため、両側性の上位ニューロンから支配を受ける前頭部でも麻痺が生じる（目が閉じれない）。前頭部が影響ない場合は脳内病変が疑われる。

治療はステロイドの３日以内の投与が効果的。目薬での保湿。通常１−６か月で改善が期待できる。

単純ヘルペスの再活性化が疑われていたが、抗ウイルス薬単剤は効果が乏しいとされている。

サルコイドーシスによる末梢性顔面神経麻痺もあるため、鑑別に注意。

• アブミ骨筋も支配しているため、顔面神経障害により聴覚過敏となる。

中枢性顔面神経麻痺 Central facial palsy

両側性の上位ニューロンから支配を受けため、片側性の脳内病変では前頭部の麻痺は生じない（目が閉じれる）脳神経核 VII (lesion below the pons)

顎関節障害 Temporomandibular disorder

三叉神経の障害。顎の動きによって増悪する顔面の疼痛と聴覚症状。Tensor tympani鼓膜張筋を支配しているため、聴覚症状を呈する。三叉神経下顎枝は舌の前2/3の感覚も支配。

三叉神経痛 trigeminal neuralgia

carbamazepine (risk of leukopenia), due to compression by vascular structure

耳下腺腫瘍 parotid tumor

complete resection involves facial nerve damage

Ulnar nerve entrapment

occur at Elbow, decreased sensation in 4th and 5th finger, weak gip.

上腕神経叢障害

上腕の引抜による。

橈骨神経障害

手関節の伸展、肘反射。松葉杖使用での麻痺、Saturday night palsy

陰部神経障害

分娩時のストレッチストレスにより、陰部神経が損傷し、便失禁等の症状を呈することがある。

知覚異常性大腿神経痛 Meralgia parethetica

外側大腿皮神経の捕捉によって生じる。腰神経から直接分枝する純感覚神経。腹腔内、鼠径靭帯、大腿部皮下を通過する。体重の減量、ウエストなどを締め付ける服を避ける。局所ステロイド注射、抗けいれん薬使用は重症例に限られる。

むずむず脚症候群 Restless leg syndrome

足の不快な感覚。夜間に多い。足を動かすと改善する。年寄りの５−１０％に呈すると言われる。家族集積性あり(常染色体優性遺伝)。鉄欠乏性貧血、尿毒症、糖尿病、妊娠、多発性硬化症、パーキンソン病、抗うつ薬もしくはメトクロプラミドに関連すると言われている。

治療は鉄補充（フェリチン75ug/L以下で）。軽い症状であれば、マッサージ等や増悪因子（睡眠不足、ニコチン、飲酒、カフェイン、関連薬剤）を避ける。中等症以上であればdopamine agonist (pramipexole)が第一選択。第二選択として ベンゾジアゼピン、Gabapentinを用いる。

低カリウム血症 hypokalemia

DTR↓, flaccid paralysis, 

脊髄小脳疾患

脊髄解剖

筋萎縮性側索硬化症 Amyotrophic lateral Sclerosis

運動ニューロン疾患のもっともコモンなもの。上位ニューロン（皮質脊髄路）と下位ニューロン（脊髄前角）の障害による。

ビタミンB12欠乏による神経障害

上行ニューロンと下行ニューロンの混合となる。Subactute Combined Degeneration。

下行ニューロン障害：上位運動ニューロンとして皮質脊髄路の障害。痙性麻痺。DTR亢進。

上行ニューロン障害：脊髄背側が障害され、位置覚、振動覚の障害。

軸索変性：末梢神経障害も起こり、感覚、運動障害につながる

認知機能障害も呈しうる。

フリードリヒ失調症 Friedrich Ataxia

常染色体劣性遺伝。トリプレット病。ミトコンドリアの機能不全。小児、青年期に発症する進行性の脊髄後索（深部感覚）、脊髄小脳路（失調）障害。後側弯症、肥大型心筋症、糖尿病を合併。wide-based gait, position and vibratory sense loss

ビタミンE欠乏症と神経症状は類似するため鑑別が重要。genetic test to diagnose。

Brown-Sequard syd

hemisection of spinal,ipsilateral hemiparesis(motor), ipsi diminished vibration sense, contralateral diminished pain of 1-2 level belowex) Th8 injury and Th10 sensory loss

Syringomyelia

Arnold Chiarimalformation or prior spinal cord injury. Spinothalamic tract (pain and temperature), upper extremity motor fibers (due to medial location)

Central cord syndrome

trauma (hyperextension)in pre-existing degenerative change in cervical spine. upper limb motor/sensory palasis and lower limb incomplete loss

脊髄瘻 Tabes dorsalis

末期神経梅毒。脊髄後索と感覚神経根の障害。感覚失調（焼けるような痛み）、尿失禁、突き刺さるような顔面/腰/四肢痛、Argyll Robertson pupil (react to accommodation but light)

anterior spinal cord syndrome

after TAA surgery. position and vibration is intact.

lumbar spinal stenosis

improve in felextion (sitting and uphill walking), straight leg test only positive in 10%

馬尾症候群 cauda equine syndrome

lower motor neuron sign (hypotonia, hyporeflexia, muscle atrophy)

二分脊椎 Spina bifida

周産期の葉酸欠乏、妊娠糖尿病、妊娠第一期での発熱、母胎肥満等がリスクファクター。脊柱管の形成不良のため、脊髄および髄膜が脱出している。出生後すぐに外科的修復が必要。また、脱出部位以遠では脊髄麻痺が生じていることが多く、神経因性膀胱、神経因性消化管があれば、導尿、排便管理が必要になる。

葉酸欠乏の場合、母は葉酸欠乏性貧血になるが、児はならない。

 

変性疾患

多発性硬化症 Multiple sclerosis

自己免疫応答による神経の脱髄疾患。多発性硬化症は中枢神経のミエリン産生細胞である、オリゴデンドロサイトに対する自己免疫応答である。（GBSは末梢神経のミエリン産生細胞のシュワン細胞に対する自己免疫応答）perivenular inflammation (細静脈の周囲に炎症細胞浸潤が起き、その結果脊髄神経含む中枢神経の脱髄が起こる。)

神経障害は、部位と発症時期が広く分布する。視神経炎(５０％の患者に合併。眼球運動時の痛み、片側の失明)、横断的脊髄炎（上位運動ニューロン障害＝DTR亢進・運動麻痺、感覚障害）、三叉神経痛、暑い気候で増悪する(Uhthoff phenomenon)。pronator drift positive(upper motor neuron impariment)

MRIではwhite matter lesion or spineに高信号(Diagnostic), 髄液検査（必ずしも施行は必要ではない）でOligoclonal bands。

治療は急性期はIV steroid、反応不良であれば血漿交換、慢性管理にはmodifying agent (interferon beta, glatiramer acetate)。

Spasticity 痙縮

上位運動ニューロン障害による、下行性抑制の消失のため、下位運動ニューロンが過活動になるために生じる。筋トーンの亢進、腱反射亢進。

治療はGABA-B受容体アゴニスト Baclofenバクロフェン、もしくはα2アゴニストのTizanidineが用いられる

重症筋無力症 Myathenia gravis

運動神経末端でのnicotinic acetylcholine receptorに対する自己抗体（神経筋ジャンクションのポストシナプスのニコチン作動性アセチルコリン受容体への自己抗体）。近位筋の障害。１日の後半に症状は悪化する(fatigable)。 眼球運動障害、球麻痺、呼吸筋障害。positive ice pack test。抗生剤、麻酔、心血管薬、マグネシウム、手術、感染によって症状は増悪する。

治療は急性症状に対してはacetylcholin esterase inhibitor (pyridostigmine), steroid, azathioprine, thymectomy, 

in case of Crisis, IVIG or plasmapheresis with steroids

２つの症状の増悪パターン

１：アセチルコリンエステラーゼ阻害薬の不足

pyridostigmineはアセチルコリンの分解を阻害し症状改善をするが、アセチルコリンレセプターの発現低下や破壊により、薬剤の効果が不足することがある。この場合、短時間作用型のアセチルコリンエステラーゼedrophonumを投与することで(Tensilon test)、症状が改善する。Pyridostigmineを増量する。

２：アセチルコリンエステラーゼの過量

これは稀はあるが、薬剤が過量の場合、神経終末でアセチリコリンが過量となり、脱力症状となる。この場合、edrophonumに反応はない。

抗アセチルコリンレセプター抗体、ポストシナプス、DTR正常、自律神経障害まれ、胸腺腫、ocular(ptosis), bulbar(dysphagia), facial nerve、Weaning

ランバート・イートン症候群 Lambert-Eaton myasthenic synd

傍腫瘍性神経症候群。シナプス前電圧依存性Caチャネルに対する自己抗体によるアセチルコリンの放出障害、近位筋優位障害、DTR消失しかし運動後は良くなる、自律神経障害多い、肺小細胞癌が多い。、Fascilitation（刺激を繰り返すと改善、これはボツリヌス中毒でも見られる）、negative ice pack test

Homocysteinuria

Marfanoid body(tall and thin),intellectual disability, thromboembolic eventb/o adhesiveness of Plt and vessel wall change. megaloblastic anemia, Tx=Vit B6 Folate, B12 to lower homocysteine level

筋萎縮性側索硬化症 Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)

上位、下位の運動ニューロンの進行性変性障害（病初期は上位、下位どちらかの可能性もある）。末梢から始まる。上位障害(DTR↑) 下位障害(fasciculations)。球麻痺症状（咀嚼困難、嚥下困難、顔面や舌のfasciculations）も生じる。感覚は保たれる。glutaminate inhibitor (Riluzole)は気管切開までの期間を延長させる効果あり。

muscular dystrophies;

デュシェンヌ型筋ジストロフィー Duchenne muscular dystrophy

X-linked, ジストロフィン遺伝子の異常により、ジストロフィンが欠落し筋肉の壊死が生じる。ジストロフィンは細胞骨格（アクチン）と細胞膜間蛋白をリンクさせる働き。近位筋からの障害。２−３才と早期の発症。Gower兆候(手を用いて立ち上がる)。下腿の仮性肥大（若年時は筋肥大だが、進行時期には脂肪織等で置き換わった肥大となる、筋生検も診断的となる）。非対称性の筋萎縮による側弯症。軽度の知的障害。CPKの上昇、遺伝子検査。

Becker型筋ジストロフィー

X linked. Duchenne型の軽い臨床症状のフェノタイプ。ジストロフィンの減少。オンセットは5-15才。

Myotonic筋緊張型=AD

bone metastasis; short-acting opioid then long-acting opioid

結節性硬化症 Tuberous sclerosis

常染色体優性遺伝。脳の皮質結節、上位下腫性の過誤腫による、加齢ともに増悪する痙攣（最終的にはコントロール不能になり得る。死因の大半を占める）、認知障害。腎血管筋脂肪腫の合併。心臓横紋筋腫（これは幼少期に自然消退しうる）、顔面血管線維腫、カフェオレ斑。

 

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